原告：______，男，______县人，汉族，________年________月________日出生于______，身份证号码____________。
受托人：______，男，汉族，________年________月________日出生，______经济贸易发展局副，身份证号码____________
被告：______，男，______县人，汉族，________年________月________日出生于______县，现户口迁移至______县______，身份证号码____________。
诉讼请求：请求______县人民依法判决______偿还______欠款104000元，负担本案一切诉讼费用。
事实与理由：____________________
此致
____________人民
委托人(签字)：
受委托人(签字)：____
_____年_____月_____日
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