反诉人(本诉被告):_________________。地址:_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人:_________________
被反诉人(本诉原告):_________________。地址:_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人:__________________________,
反诉请求
事实与理由
此致
_______________区人民
反诉人:_________________
__________年_____月_____日
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