手术安全核查表-通用版【范本模板】

科别: 患者姓名： 性别: 年龄： 病案号: 麻醉方式： 手术方式： 术者： 手术日期：

麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、 性别、年龄正确： 患者姓名、 性别、年龄正确：

是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 手术知情同意：是□ 否□ 麻醉知情同意： 是□ 否□ 手术、麻醉风险预警: 麻醉方式确认：是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□ 皮肤是否完整： 是□ 否□ 术野皮肤准备正确： 是□ 否□ 静脉通道建立完成： 是□ 否□ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其它 □ 手术医师陈述: 是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识确认： 是□ 否□ 实际手术方式确认：

是□ 否□ 是□ 否□ 手术用药、输血的核查 是□ 否□ 手术用物清点正确：

是□ 否□ 预计手术时间 □ 手术标本确认： 预计失血量 □ 是□ 否□ 手术关注点 □ 皮肤是否完整：

其它 □ 各种管路： 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 是□ 否□ 患者是否有过敏史： 是□ 否□ 抗菌药物皮试结果： 有□ 无□ 术前备血： 有□ 无□ 假体□/体内植入物□/影像学资料□ 手术护士陈述： 尿管 □

其他 □ 物品灭菌合格 □ 患者去向： 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其它 □ 恢复室 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他: 是否需要相关影像资料： 是□ 否□ 其他: 其他: 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：