姓 名 本人通信地址 所在单位名称 既往病史 性 别 出生年月 联系电话 签字: 签字: 医师 意见: 签字: 医师 意见: 签字: 医师 意见: 签字: 医师 意见: 签字: 一寸报名照片 签字: 裸眼 右 矫正 右 度数 视力 左 度数 眼 视力 左 色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4 科 色觉: 正常 1 其他 听力 右 米 左 米 签字: 五 迟钝 2 消失 3 官嗅觉:正常 1 科 颜面部: 正常 其他 1 2 心率 次/分 签字: 其他 耳疾:正常 1 其他 2 口吃:正常 1 其他 2 血压 / Kpa 签字: 3 心血管:正常 1 其他 2 肝:正常 1 其他 2 脾:未及 其他 2 1 一般 2 差 内 发育及营养状况:良好 1 神经及精神: 正常 1 其他 2 肺及呼吸道: 正常 1 其他 2 科 其他 身长 厘米 体 其他 2 外 皮肤:正常 1 关节:正常 1 其他 2 科 其他 重 千克 签字: 淋巴: 正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2 四肢:正常 1 其他 2 脊柱:正常 1 其他 2 化验检查 肝功能(ALT):正常 1异常 2 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 心肺正常 其他 1 2 结 论: 其他
医师签字: 主检医师签字: 招生体检站盖章: 年 月 日 年 月 日 注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史\"一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
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