医院感染管理质量检查与持续改进记录

（临床科室部分）

科室:

二

一三年度

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目 录

一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单··2 2 医院感染管理小组质量控制要求··2 3 医院感染管理小组职责·· 3 4 医院感染监控医师、护士职责··3 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）·5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ·29

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录··53 2 医院感染知识考试成绩表··55 5 多重耐药菌的控制措施··68 6 多重耐药菌感染病例登记··71 7科室监控小组会议··73 8 医院感染事件记录··76 9 职业暴露锐器伤登记表··79

10 科室医院感染管理年度工作总结··83

医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

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————科室医院感染管理小组名单

根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施

细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组 长： 科主任—— 副组长： 护士长—— 成 员： 监控医师—— 监控护士——

临床科室医院感染管理小组职责

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。

三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。

四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，及时依据药敏试验更换抗菌药物。

五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时，应立即上报医院感染管理科，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。

六、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极参加医院感染管理科组织的相关培训考核。

七、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，达到质量的持续改进。

监控医生职责

一、在科主任和医院感染专职人员的指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。

二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 执行情况。

三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑的传播途径，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。

四、科室一旦发生医院感染暴发和流行，应立即报告科主任和院感科，积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。

监控护士职责

一、在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实情况。

二、对疑似和确诊的医院感染病例，督促分管医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查和药敏试验。

三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理情况。

四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况，以及一次性医疗用品使用和处置情况。

五、做好高危易感人群的保护性隔离。

六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情况。 七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，组织本科室人员学习及参加有关医院感染知识的培训。

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科室医院感染管理自查记录(医疗组每月一次)

检查日期：2013年1月 日 检查者： 项 目 组 织 管 理 检查内容 1.有科室感染管理小组名单、职责； 2.医院感染管理规章制度落实； 存在问题及原因分析

3.科室人员参加院感知识培训； 感 1.按照《医院感染诊断标准》进行院感 染 病 病例初步诊断，及时进行病原微生物检例 监 测； 测 2.医院感染散发病例24小时上报院感 科， 发生3例同种同源或5例以上临床症候多重耐药菌管理 1.加强多重耐药菌的监测，依据病原学 药敏试验结果合理使用抗菌药物； 2.确定为MDRO的医院感染病例，应及时上报并登记； 8

DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 抗菌药物使用 无菌技术 1.知晓抗菌药物分级使用原则并落实； 2.使用抗菌药物有记录； 3.围术期用药执行规定； 1.操作时衣帽整洁，洗手、戴口罩； 2.严格遵守无菌操作规范； 手1. 按照洗手指征在操作前后及时洗手， 卫生 不方 医 1. 掌握医疗废物的分类； 疗废2.医疗废物分类正确放置于相应包装及物 科室整改措施 科室整改 签字： ： 评 价 签字： 9

DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 院 感 科 评 价 签字：

科室医院感染管理自查记录（护理部分每月一次）

检查日期： 2013年1月 日 检查者： 项 目 检查内容 1.有科室医院感染管理小组名单、职 责； 2.医院感染管理规章制度落实； 3.科室人员院感学习每月一次；院感考存在问题及原因分析 组 织 管 理 10

DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 消毒隔离 1. 治疗室每日紫外线消毒记录；每周酒精擦拭；每半年强度监测一次； 2.病床湿式清扫一床一套，一桌一布，用后消毒晾干备用；病人转院出院需进行终末消毒； 3.拖布分区使用有标记，用后清洗消毒，晾干 备用； 无菌技术 1. 无菌操作时衣帽整洁，洗手、戴口 罩； 2. 持物钳干燥保存，每4h更换； 3. 一次性包装使用酒精、碘伏注明开启日期，限7日内使用； 4. 抽出的无菌药液注明时间，超过2h手 1.按照洗手指征在操作前后及时洗手， 卫 生 不方 便洗手时用快速手消毒剂； 医1.医疗废物分类放置，标识清楚； 疗废2.医疗废物达到包装物、容器的3/4时物 封口、贴标签、交接、运送等环节规 11

DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 卫每个洁净房间每年空气生1.洁净手术室，学监监测不少于一次； 测 2. 高风险科室每季度空气、手监测； 科 室 整改 措施 签字： 科室整改评价 院感科评 价

医院感染培训记录要求 一、科室医院感染管理小组，根据医院感染管理科指定的全院院感知识 技能培训考核计划，全面制订医务人员医院感染管理知识及技能的培训考核计划，并组织落实。

二、科室医院感染管理小组根据院内及科室培训考核计划对本科室医护人员进行相关知识的培训、考核，每月不少于一次，并做好记

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 录。记录的内容包括：举办培训的时间、内容（课件或讲稿）、主讲人、参加人员。

三、培训后组织相应的考核（考核不限形式，可笔试、可提问、可讨论），考核要有试卷或提问、讨论记录，并有成绩存档。

科室感染知识技能培训考核计划

日期 内 容

形式

主持人

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学

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2013年07月份医院感染知识培训记录（每月一次学习、考试考核）

培训时间 2013-06-20 主讲人 参 加人 员 赵伟科主任 培训地点 培训题目 八楼泌尿外科医生办公室 医疗废物管理制度（1）

赵伟科主任，张延春副主任医师，吕清东副主任医师，牛欢庆住院医师， 王蒙住院医师及韩英护士长及其他护理人员等 14

DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 内 容 摘 要 1、 为加强医疗废弃物的管理，防止疫病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和第380号令关于《医疗废物管理条例》、中华人民共和国卫生部第36号令关于《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法律、法规的要求，对医疗废物进行严格管理。 2、建立健全医疗废物管理责任制，我院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院感染管理科负责全院医疗废物分类管理及污水处理质量的监督检查；临床服务中心、院生活服务公司负责医疗废物分类、收集及运送、清除、登记及污水的无害化的处理工作。 3、医院废物按生活垃圾、医疗废物（按《医疗废物分类目录》）分类收集处理，医疗废物收集袋及其它容器应符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》；医疗废物置于黄色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋内密闭运送，无害化处理，盛放废物的容器要清洁并每日消毒处理1次。 4、一次性无菌医疗用品用后消毒毁形。锐器（针头、刀片、穿刺针、载薄片等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，按医疗废物处理。 5、垃圾暂存地应将医院废物按生活垃圾、医疗废物分类存放。垃圾袋存放整齐，无外漏、外渗，周围环境清洁，每天垃圾运走后应流水彻底清洁并消毒地面。 6、医院污水排放严格执行国家《污水排放标准》，每月监测其总余氯量及大肠菌群数。 7、按照徐州市卫生局、徐州市环保局的要求，严格执行对医疗废物实行登记、月报告制度及医疗废物转移时严格执行危险废物转移联单管理制度。严格按照徐州市《医疗废弃物管理办法》的要求，将医疗废物交付由徐州市指定的环保部门焚烧处理。 8、医疗废物无害化处理：一次性使用的无菌医疗用品使用后需进行消毒毁形，供应室派专人回收；化验室菌落、培养基丢弃前必须高压消毒。其它各种感染性废弃物按“医院消毒技术规范”（02版）的要求进行无害化管理，药物性废弃物，封存使之自动失效，再与其它医疗废物一起转运。 9、感染管理科定期对执行医疗废物处理的工人进行相关知识的培训。 10、执行医疗废物处理的工作人员应自觉做好职业防护。工作中应穿工作15

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多重耐药菌控制措施记录要求

一、本科室收治的患者标本培养出下列多重耐药菌时，均应进行登记。

 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 泛耐药鲍曼不动杆菌 泛耐药铜绿假单胞菌等 多重耐药结核分枝杆菌

二、新进入或转入病情较重，院外住院时间较长患者，根据病情及时进行病原检查，对耐药菌感染者及时进行上报，并登记。

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耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔离措施

序号 1 2 3 4 项目 患者安置 隔离标志 人员 手部卫生 隔离措施 单间或同种病原同室隔离 床边注明感染标记，醒目 ，减少人员出入，包括探视人员 接触污物戴手套；操作时戴一次性手套；操作后及脱手套后用快速手消毒剂消毒双手；接触病人及各项操作前后用流动水洗手。 5 6 7 8 眼、口、鼻防护 近距离操作，如吸痰、插管等戴防护镜 隔离衣 仪器设备 物体表面 可能污染工作服时穿隔离衣 用后应清洁、消毒和/或灭菌 桌面、窗台、床架每天用500mg/l”含氯消毒液擦拭，保证一桌一布，抹布用后彻底消毒 9 10 11 12 13 终末消毒 保洁用具 标本运送 生活物品 医疗废物 床单位消毒 单独使用。 密闭容器运送 无特殊处理 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 17

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解除隔离 临床症状好转或治愈

耐万古肠球菌（VRE）感染患者的隔离措施 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 项目 病人安置 隔离标志 人员 手部卫生 面部防护 隔离衣 仪器设备 物体表面 保洁用具 单间隔离 床边注明感染标记，醒目 专人诊疗护理 进入病室戴手套，脱手套后洗手和/手消毒 入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜 必须穿一次性隔离衣 专用，用后严格清洁与灭菌 擦拭消毒，抹布专用 病房、治疗室、处置室、洗手间、走廊和值班室分开使用。 10 终末消毒 出院后进行终末消毒，病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。 11 空气消毒 房间每天通风换气3次，每次不少于30min。 隔离措施

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标本运送 生活物品 医疗废物 解除隔离 防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋 清洁、消毒后，方可带出污染环境 双层污袋，防渗密闭容器运送，利器置利器盒 好转或治愈，连续两次培养阴性

其他多重耐药菌感染患者的隔离措施 序号项目 1、患者安置 隔离措施 单间或同种病原同室隔离，或床旁隔离。不宜与有留置管、开放伤口、免疫力低下者同室 2、隔离标志 床边注明感染标记，或有其他标记提醒医务人员

3、仪器设备专用 听诊器、血压计、体温表、输液架等专人专用，用后含氯消毒剂擦拭。不能专用设备如轮椅、担架用后立即用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒 4、物品表面 接触污物戴手套；操作时戴一次性手套；操作后及脱手套后用快速手消毒剂消毒双手；接触病人及各项操作前后用流动水洗手。 5眼、口、鼻防护 近距离操作，如吸痰、插管等戴防护镜 19

DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 6隔离衣 7仪器设备 8物体表面 可能污染工作服时穿隔离衣 用后应清洁、消毒和/或灭菌 桌面、窗台、床架每天用500mg/l”84”消毒液擦拭，保证一桌一抹，抹布用后彻底消毒 9终末消毒 10保洁用具 11标本运送 12生活物品 13医疗废物 14解除隔离 床单位消毒 单独使用 密闭容器运送 无特殊处理 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 临床症状好转或治愈

日起 姓名 住院号

多重耐药菌病例登记

诊断

标本 耐药菌

控制措施

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日起 姓名

住院号多重耐药菌病例登记

诊断

标本 耐药菌

控制措施21

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科室监控小组会议（每季度一次）会议时间： 参加人员签名:

存在的问题及原因分析：

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 签名： 年 月 日

改进措施：

科室效果评价：

院感科追踪效果评价：

签名： 签名： 年 月 年 月

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日 日DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 签名： 年 月 日

发生时间： 事件经过：

原因分析:

改进措施：

处理结果：

医院感染事件记录

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科室负责人签字：

和锐器伤登记表

科室 ： 当事人： 发生日期: 本人联系电话： 职称： 事故发生的地点： 是否识别病人源： 是 否 未知

病人源是否属高危人群 血制品接受者 血友病 静脉吸毒 肝转氨酶升高 性病 血液透析 暴露源的病原体： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 被刺伤前是否接种过乙肝疫苗： 是 否 锐器伤种类： 刺伤的部位： 受伤后伤口的处理：

科主任或护士长确认签字：

血液和体液暴露登记表

科室 ： 当事人： 发生日期: 本人联系电话： 职称： 暴露地点： 是否识别病人源： 是 否 未知

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 涉及哪种体液： 血液 痰液 脑脊液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 呕吐物 暴露源的病原体： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 暴露部位 ：无损的皮肤 眼 口腔 受损的皮肤 鼻 事故发生时是否使用防护用品： 手套 塑料围裙 防护眼镜 护面罩 外科手术用口罩 事故发生前是否接种过乙肝疫苗： 是 否 暴露的过程： 暴露后的处理：

科主任或护士长确认签字：

血液和体液暴露上报表

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 当事人：________ 发生日期：_____年___月___日 发生时间：____时____分 本人联系电话（手机）：

1、事故发生部门：_________________； 2、本人工作部门：________________； 3、工作类型（职称）：_____________； 4、暴露地点：___________________； 5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知 6、涉及哪种体液：

□ 血液 □ 痰液 □ 脑脊液 □ 胸膜液 □ 尿液

□ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 呕吐物 □ 其他 7、暴露部位为（检查所有适用的项目）： □ 无损的皮肤 □ 眼 □ 口腔 □ 受损的皮肤 □ 鼻 □ 其他 8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：

□ 接触未保护的皮肤 □ 渗透屏障或防护衣 □ 接触防护衣内侧的皮肤 □ 渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）

□ 单幅手套 □ 带侧面防护罩的眼镜 □ 塑料围裙

□ 两幅手套 □ 眼镜 □ 实验室工作服、衣服 □ 防护镜 □ 外科手术用口罩 □ 其他实验室工作服 □ 护面罩 □ 外科手术服 □ 其他

10、暴露的原因（请详述）：

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 11、如果为设备故障：设备名称： 型号：

12、体液/血液接触时间：□ ＜5´；□ 5´-15´；□ 15´-1h；□ ＞1h；□ 其他 13、体液/血液与皮肤接触的数量： □ 少量（＜5ml） □ 中量（＜50ml）

□ 大量（＞50ml）

14、暴露位置：

15、描述暴露过程（不少于20字）：

科主任或护士长确认签字： 日期：

16、暴露源已知情况：□ 已检测，已知源 □ 未能检测，已知源 □ 未知源 17、跟踪记录： 项 目 时 间 结 果 首次检验 第一次复检 第二次复检 第三次复检 第四次复检 28

DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处

18、暴露源的病原体：

□ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ 其他（请详述）

19、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：

□ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □ 其他

20、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：

□ 接种过一次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 不确定

21、咨询部门：

22、所用药物（请详述）：

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 23、结论：

记录人签字：

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科室医院感染管理年度工作总结

一、 医院感染监测

全院出院病人 例，发生医院感染 例，医院感染率 %。 医院感染暴发 。

全年发生多重耐药菌感染患者 例。

全年清洁手术数 例，发生感染 例，切口感染率 %。二、 医院感染知识培训考核情况

1．参加全院培训次数 次，总计 人次。 2．科室组织培训次数 次，总计 人次。 3．考核总人数 人。平均分数 。 三、抗菌药物临床应完成指标 1．门诊患者抗菌药物使用比率： 2．住院患者抗菌药物使用率： 3. 住院患者抗菌药物使用强度：

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DP05b_205_215TC005 092-661解决方案 4. I类切口手术抗菌药物预防使用率： 5. I类切口手术围术期抗菌药物使用天数： 6. 治疗用抗菌药物病原学送检率： 四、其他工作

五、存在的问题 六、改进措施

青山埋白骨，绿水吊忠魂。

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