医院新冠肺炎流行病学史问诊表

序号 内容 1 普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！ 请问您发病前 14 天内是否有到疫情较重地区的旅行史或居住史？ 请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自疫情较重地区的发热患者？ 请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自疫情较重地区的有呼吸道症状的患者？ 请问您发病前 14 天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？ 请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患者？ 请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？ 请问 14 天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2 例及以上）？ 请问 14 天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接触？ 结果 已告知 未告知 2 3 4 5 6 7 8 9 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 患者姓名： 性别：男 女 就诊日期： 年 月 日 身份证号：

职业：

现住址： 本人联系电话： 亲属联系电话： 本人承诺并签名：以上问诊结果均属实，如不属实，本人承担相应的法律责任。

本人或家属签名（加盖手印）： 签名日期：

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XX医院新冠肺炎流行病学史问诊表

序号 内容 1 普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！ 请问您发病前 14 天内是否有到疫情较重地区的旅行史或居住史？ 请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自疫情较重地区的发热患者？ 请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自疫情较重地区的有呼吸道症状的患者？ 请问您发病前 14 天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？ 请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患者？ 请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？ 请问 14 天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2 例及以上）？ 请问 14 天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接触？ 结果 已告知 未告知 2 3 4 5 6 7 8 9 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 患者姓名： 性别：男 女 就诊日期： 年 月 日 身份证号： 职业： 现住址： 本人联系电话： 亲属联系电话： 本人承诺并签名：以上问诊结果均属实，如不属实，本人承担相应的法律责任。

本人或家属签名（加盖手印）： 签名日期：