放射诊疗许可证校验申请表

放射诊疗许可证校验申请表

申请单位：

法定代表人：

填表日期：

注 意 事 项

1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。

2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。

3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件； （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；

（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； （4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； （5）放射事件发生与处理情况；

（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况； （7）其他。

5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章。

6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”页做出具体说明。

单位名称 法定代表人 联系人及电话 地 址 放射诊疗 许可证号 放射诊疗 许可项目 医疗机构执业 许可证登记号 医疗机构执业 发证日期 年 月 日 至 有效期 年 月 日 许可证校验日期 提交资料 □（1）《放射诊疗许可证》正、副本； □（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件； □（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； □（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告； □（5）放射事件发生与处理情况； □（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况； □（7） 其它 申请单位法定代表人： （签字） 申请单位： （公章） 年 月 日 年 月 日 放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明 填写单位公章 填写日期： 年 月 日 卫生监督部门意见 年 月 日 卫生行政部 门已意见 年 月 日

放 射 工 作 人 员 清 单

个人剂量监测情况 姓名 性别 所从事的 放射诊疗项目 所在科室 最近一次进行个人剂量监测时间 填报单位： 填写日期： 监测结果 职业健康检查情况 最近一次职业健康检查时间 职业健康检查结果 放射知识培训情况 最近一次 培训时间 培训 结果

(公章)

放 射 诊 疗 设 备 清 单

放射诊疗项目 设备名称 所在场所 运行状况 最近一次检测日期 检测结果 备注

填报单位： 填报日期：

（公章）