姓名： 心理健康评估 1.日常生活中，您感觉心理焦虑吗？ 2.您感觉心理抑郁吗？ 性别： 年龄： 楼（区） 房 床
选 项 ①没有②轻度③中度④偏重、⑤严重 ①没有②轻度③中度④偏重、⑤严重 ①没有②轻度③中度④偏重、⑤严重 ①非常幸福②比较幸福③有点幸福④一般⑤不幸福 ①很好②较好③一般④较差⑤很差 ①很好②较好③一般④不是很好⑤不好 ①很好②较好③一般④不是很好⑤不好 ①很喜欢②喜欢③一般④不是很喜欢⑤不喜欢 ①很满意②满意③一般④不是很满意⑤不满意 ①不担心②比较担心③有点担心④一般⑤非常担心 得 分 备 注 3.您感觉生活孤独吗？ 4.您认为您的生活幸福吗？ 5.您觉得您的心理健康状况如何 6.您与家庭成员的关系如何？ 7.您与同事，朋友的关系怎么样？ 8.您喜欢参加社会活动吗？ 9.您对目前的经济状况满意吗？ 10您有没有经常担心自己会得病？ 评估结果：①得10分②得8分③得6分④得4分总 分 ⑤得2分，总分低于60分，心理状态差，60—— 75分心理状态良好。，75——85分心理状态正常。评估者 85分以上心理状态健康 日 期
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