晚期支架贴壁不良研究进展

晚期支架贴壁不良研究进展

杜　润综述　张瑞岩审校

【摘要】　与裸金属支架相比,药物洗脱支架植入后更易发生支架贴壁不良。血管内超声研究证实,引起晚期支架贴壁不良的主要机制是正性重构。发生支架内血栓的部位有的存在支架贴壁不良现象,由此推测,晚期支架贴壁不良可能会引起支架内血栓形成。支架贴壁不良与临床不良事件的关系尚需进一步研究。

【关键词】　支架贴壁不良;支架内血栓;血管内超声

中图分类号:R318.11　　文献标识码:A　　文章编号:167326583(2008)0620353204　　无论是祼金属支架,还是药物洗脱支架,都存在发生支架内血栓的可能。支架内血栓可导致心肌梗死甚至死亡,是支架植入后的严重并发症之一[1,2]。发生支架内血栓的危险因素包括:支架扩张不全、长支架、支架设计问题、过早停用抗血小板药物、血管内皮化和愈合延迟等,晚期支架贴壁不良也可能是危险因素之一。支架贴壁不良是否与临床不良事件相关已成为临床关注的焦点。1　支架贴壁不良的定义与分类

支架贴壁不良定义为经血管内超声(IVUS)检查,发现至少一个支架梁与血管壁发生明显分离,支架后方存在闪烁的血流相,且发生部位没有分支。

支架贴壁不良可分为获得性支架贴壁不良和持续性支架贴壁不良。前者定义为支架植入后即刻IVUS检查支架完全贴壁,而随访时发生支架贴壁不良。后者则是在术后即刻检查和随访中持续存在支架贴壁不良。

支架贴壁不良还可分为急性支架贴壁不良和晚期支架贴壁不良,前者发生在支架植入后即刻,后者则定义为随访中观察到的支架贴壁不良。急性支架贴壁不良可逐渐消失,也可持续存在;支架与血管之间的间隙可以增加、或者减小,也可保持稳定。晚期支架贴壁不良既可以是晚期获得性的,也可以是急性支架贴壁不良持续存在的结果。

区分不同类型支架贴壁不良,特别是发现晚

期获得性支架贴壁不良需要在支架植入后即刻和随访时行血管内影像学检查。2　支架贴壁不良的发生率

Ako等[3]报告持续性贴壁不良发生率在祼金属支架组为9.8%,西罗莫司药物洗脱支架组为

7.5%。Siqueria等

[4]

研究发现在195例药物洗脱

支架植入患者中13例发生持续性支架贴壁不良(西罗莫司支架组12例,紫杉醇支架组1例)。

几项研究显示,祼金属支架植入后晚期支架贴壁不良的发生率为4%～5%。Shah等[5]回顾性分析发现,祼金属支架植入后晚期支架贴壁不良发生率为4.4%。Hong等[6]分析了881例(包含992处病变)经祼金属支架治疗的患者,晚期支架贴壁不良的发生率为5.4%。

在不同研究中,血管内照射治疗后晚期支架贴壁不良发生率存在很大差异。Okura等[7]观察

44例接受支架和P232放射治疗的患者进行分

析,发现晚期支架贴壁不良的发生率为22%。Kalinczuk等[8]对159例植入P232放射性支架的患者进行连续分析,有15例(9.4%)发生晚期获得性支架贴壁不良。

尽管药物洗脱支架能够显著降低支架内再狭窄发生率,然而与植入祼金属支架相比,药物洗脱支架晚期支架贴壁不良的发生率似乎更高,而不同类型的药物洗脱支架发生率也有不同。既往多中心随机研究和单中心注册研究表明,药物洗脱支架晚期获得性支架贴壁不良发生率为5%～

12%。RAVEL试验对植入西罗莫司支架患者随

　作者单位:200025　上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科

354国际心血管病杂志2008年11月第35卷第6期　IntJCardiovascDis,November2008,Vol.35,No16访研究发现,支架贴壁不良发生率为21%,而祼金属支架组为4%。如此高的发生率可能是由于RAVEL试验并未在支架植入术后即刻进行IVUS检查,统计数据中包括了急性持续性支架贴壁不良和晚期获得性支架贴壁不良[9]。

Ako等[3]分析SIRIUS试验发现,西罗莫司支架晚期贴壁不良发生率为8.7%,而祼金属支架则未发生贴壁不良。TAXUS2Ⅱ试验IVUS亚组研究中,紫杉醇支架晚期支架贴壁不良发生率为8.0%,而中速释放组为9.5%,祼金属支架组为5.4%[10]。一项荟萃分析研究表明,紫杉醇药物洗脱支架9个月晚期贴壁不良发生率高于祼金属支架组[11]。

Hong等[12]分析了557例(包含705处病变)接受西罗莫司和紫杉醇洗脱支架治疗的患者,晚期支架贴壁不良总体发生率为12.1%,西罗莫司支架组13.2%,而紫杉醇支架组为8.4%(P=

0.12)。植入支架前行冠状动脉旋切术、急性心

肌梗死直接支架植入术以及慢性完全闭塞型病变,晚期支架贴壁不良的发生率明显增加,分别为

25%、32%和27.5%

[12]

。

3　支架贴壁不良的预后

支架内血栓形成是支架植入术后致命的并发症。支架贴壁不良的部位可以为纤维素和血小板的聚集提供一个局部空间,由此有学者推测晚期获得性支架贴壁不良可能与支架内血栓的形成有关,然而目前尚未形成一致的结论。既往6至12个月的短期及中期研究,未能证实晚期获得性支架贴壁不良与支架内血栓事件存在明显联系。RAVEL试验表明,所有植入西罗莫司药物洗脱支架后发生支架贴壁不良的患者,1年内均未发生支架内血栓性闭塞,而裸金属支架组中1例贴壁不良的患者接受了靶病变血运重建[9]。SIRI2US试验在支架植入后6个月对患者行IVUS检查,发现共有19例支架贴壁不良,祼金属支架组

6例、西罗莫司支架13例,其中12例为急性持续

性支架贴壁不良,而7例晚期获得性支架贴壁不良全部为药物洗脱支架,在为期12个月的临床随访期内并未发生不良事件[3]。TAXUS2ⅡIVUS亚组对46例发生晚期支架贴壁不良的患者(裸金属支架组21例,紫杉醇支架组25例)进行12个

月的临床随访。结果显示,无论是裸金属支架组还是紫杉醇支架组,发生晚期支架贴壁不良的患者与未发生晚期贴壁不良的患者相比,其死亡、Q波型心肌梗死、非Q波型心肌梗死、靶病变血运重建发生率均相似,所有晚期支架贴壁不良的患者均没有支架内血栓形成[10]。Hong等[12]则评价了药物洗脱支架与不良事件的关系,他在对

542例患者683处病变进行10个月的临床随访

后发现,除了非晚期支架贴壁不良组有1例患者发生猝死外,晚期支架贴壁不良组与非晚期支架贴壁不良组并无其他严重心脏不良事件(包括心

源性死亡、心肌梗死和靶病变血运重建)发生,两组的无事件生存率也无明显差异。

上述试验的随访时间均未超过1年,可能未观察到一些晚期不良事件。研究表明,晚期获得性支架贴壁不良可能与极晚期(>1年)支架内血栓的发生有关。Feres等[13]报告2例药物洗脱支架植入后发生极晚期血栓的患者,其支架内血栓处存在晚期支架贴壁不良。Siqueria等[4]对195例植入药物洗脱支架的患者平均随访24.3个月。结果在支架植入后的12个月内,非支架贴壁不良组、持续性支架贴壁不良组和晚期支架贴壁不良组严重心脏不良事件差异无统计学意义,3组均无支架内血栓形成;在支架植入12个月之后,晚期支架贴壁不良组有2例发生心肌梗死,造影证实为支架内血栓形成(P=0.002)。而Kapla2Meier统计显示,3组在临床随访期间的无事件生存率并无统计学差异。

Cook等[14]的研究首次证实了晚期获得性支架贴壁不良可能导致支架内血栓的发生。鉴于晚期获得性支架贴壁不良发生率低,迟发性血栓并不常见,他们将研究对象设为发生极晚期血栓的患者。13例发生极晚期支架内血栓患者在术前行IVUS检查,并与144例植入药物洗脱支架后

8个月常规IVUS复查无支架内血栓的患者比

较。结果,极晚期支架内血栓患者支架贴壁不良发生率更高(77%对12%,P<0.01),最大不完全贴壁面积更大[(8.7±7.5)mm2对(4.0±3.8)mm2,P=0.03]。尽管该试验并未能区分急性持续性支架贴壁不良和迟发获得性支架贴壁不良,但贴壁不良间隙的大小似乎更为重要。

国际心血管病杂志2008年11月第35卷第6期　IntJCardiovascDis,November2008,Vol.35,No16355

然而,Hong等[15]对80例患者83处发生迟发贴壁不良的病变和452例患者588处贴壁良好的病变进行了平均31个月的临床随访。结果显示,晚期支架贴壁不良组1例发生心源性死亡,1例发生急性心肌梗死;而对照组有2例发生心源性死亡,2例发生急性心肌梗死。1例晚期支架贴壁不良的患者需要进行靶病变血运重建,8例无支架贴壁不良的患者需进行靶病变血运重建(P

=0.7)。2组3年无事件生存率并无显著差异(P=0.7)。51处急性持续性贴壁不良的病变也与3

年临床不良事件无关。多元回归分析表明,晚期支架贴壁不良及贴壁不良的面积并不是主要不良事件的预测因素。

4　支架贴壁不良的发生机制

研究表明,植入祼金属支架与支架内再狭窄照射治疗晚期支架贴壁不良的发生部位主要在支架边缘[5,16],而药物洗脱支架晚期贴壁不良主要发生在支架中部[3]。这表明贴壁不良的形成可能有不同的生物学机制。研究发现,药物洗脱支架对其边缘新生内膜形成抑制较少,这种支架内新生内膜的不对称分布可能与药物洗脱支架晚期贴壁不良的发生有关。药物使得血管壁早期修复过程延迟,同时使这些部位动脉发生正性重构,从而导致了晚期获得性支架贴壁不良。

急性持续性支架贴壁不良主要发生在支架的边缘[3,10],其发生原因主要与支架植入技术有关;严重钙化病变使支架不能均匀扩张导致支架膨胀不全,也参与了贴壁不良的形成机制[17]。

晚期获得性支架贴壁不良最主要的发生机制是正性重构。IVUS检查发现,冠状动脉外弹力膜面积增加超过了中膜和斑块面积增加的幅度,使支架与血管内膜发生分离。研究表明,祼金属支架和药物洗脱支架发生晚期支架贴壁不良都存在血管的正性重构[6,12,18]。血栓和残余斑块的溶解使得斑块加中膜的面积减少也可导致晚期获得性贴壁不良的产生。这种机制常见于急性冠脉综合征患者行直接支架植入术后。

此外,还有一些关于晚期获得性支架贴壁不良发生机制的假设,尚未得到证实。例如,斑块回缩也可能导致支架贴壁不良,这种机制可见于支架内照射治疗后。然而,药物洗脱支架植入术后

即刻与随访的IVUS发现,斑块面积并没有明显改变[10]。而Hong等[12]研究则显示斑块加中膜的面积有轻度增加。此外,慢性支架回缩也可能引起晚期获得性支架贴壁不良。然而,也有研究表明,支架在随访中并未发生明显的回缩[18]。5　支架贴壁不良的预测因素

多元回归分析显示,不稳定型心绞痛、支架长度、支架植入术前行斑块旋切术、慢性闭塞病变、急性心肌梗死直接支架植入术和无糖尿病史是晚期获得性支架贴壁不良的预测因素。支架植入后血栓溶解可能是不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者直接支架术后发生贴壁不良的主要原因[6,10,12]。斑块旋切术可能对血管造成过度损伤,而慢性闭塞病变时导丝走行于内膜下形成假腔或支架植入假腔后损伤了血管外膜,这些因素都可能导致晚期获得性支架贴壁不良。而糖尿病患者支架植入后新生内膜增殖明显,这可能部分阻止了晚期获得性支架贴壁不良的发生。6　结　语

总之,晚期获得性支架贴壁不良与临床不良事件的关系尚需进一步的研究。在药物洗脱支架时代,尽管药物洗脱支架能够显著降低再狭窄率,但支架内血栓的发生率与祼金属支架相比并无明显减少。药物洗脱支架发生贴壁不良的临床预后更值得关注。

参　考　文　献

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(本文编辑:丁媛媛)

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(收稿:2008211205　修回:2008211212)

(本文编辑:丁媛媛)