职业健康检查登记表

职业健康检查登记表

姓名： 性别： 电话（手机）： 身份证号码： 婚姻状况： 单位： 车间：

工号： 总工龄： 接害工龄：

户口所在地： 毒害种类和名称：

职业史（由受检本人填写） 起止日期 工作单位

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

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车间 工种 有害因素 防护措施 填 写 说 明

一、 本表是本中心依据《用人单位职业健康监护管理办法》（国家安监总局49号令）

编制，并按卫生部《职业健康监护技术规范》规定的检查项目实施职业健康检查。

二、 体检前请务必按要求认真填写“职业健康检查登记表”，写明职业危害因素。 三、 本表需用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚、如实填写，将作为职业健康监护档

案长期妥善保存。如需更改，需由劳动者和用工单位双方重新确认，体检一旦开始，填写内容不得更改。

四、 职业史应由劳动者本人填写，本表必须由劳动者签名并加盖用人单位公章。

体 检 须 知

请您在体检开始前到一楼服务大厅将本登记表更换成体检指引单，并注意以下事项：

1、 为保证检查质量，提供最佳服务，请体检者在本中心的预约时间内进行体检,体检时间为当日上午8：30~11：30，否则将会为您的体检带来极大的不便。 2、 进行各科检查时，请按本中心指引单进行逐项检查。 3、 请将您的病史及现有症状详细告知检查医师。

4、 体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。 5、 内科检查前必须休息十分钟，方可进行。

6、 体检当天如有查血或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。

7、 糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。 8、 女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。

9、 如有晕血、晕针史，请告知抽血护士，以便做好预防措施。 抽血后压迫针眼处5分钟，切忌用手揉擦。

10、 检查妇科(子宫、附件)、前列腺、膀胱时，须膀胱充盈(憋尿)。

11、 放射检查时，请勿佩戴金银首饰，如：耳环、项链等。请勿将硬币、钢笔、打火机等小件物品放在衬衣口袋，避免伪影。

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