一次性调解协议书
来源：华佗健康网
一 次 性 调 解 协 议 书
甲 方： 法定代表人：
乙 方： 身份证号码：
乙方于 年 月 日在甲方安排的工作中不慎被 致伤（病情详见出院证），后被甲方积极送到医院治疗于 年 月 日出院，且由乙方申请伤残鉴定为 级。乙方就其伤残有关待遇要求：甲方给予一次性解决，也即双方不再保留劳动用工关系。双方为此本着平等、自愿及诚实守信和互谅互让的原则进行友好协商并达成了一次性解决的一致意见，具体条款如下：
1、甲方向乙方一次性解决：受伤期间津贴、住院伙食补助费及护理费、伤残补助金、医疗和就业补助金、鉴定及检查和车旅费有关补助或补偿金等等一切待遇共计币：
(此款不再扣除以前乙方在甲方的借款和领款)。
2、双方以本协议为准，有关的工伤认定申请权、伤残等级重新鉴定请求权、向劳动争议仲裁委员会申请的待遇申述权、向人民法院提起的起诉权以及有关部门的上访、信访权均作为完全自愿放弃处理。
3、双方必须遵守共同签订的本协议，且积极认真的切实履行本协议，甲方按照本协议规定及时付款，乙方也按照本协议领款后，不得再以其他任何理由或借口纠缠甲方。
4、本协议经双方签字、按手印、盖章生效。
甲方： 乙方： 法定代表人：
1
年 月 日
2
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