普通高校“青年杰出人才支持计划”申报书

推荐高校 人选姓名 学科领域 学科方向 填表日期 年 月 日

教育工作委员会印制

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填 表 说 明

1. 请申报人如实填写表中内容，不得缺项。确无内容的，填“无”。相关内容由推荐高校负责审核。

2. “学科领域”分为：数学、物理、化学、医药、生命科学、材料科学、农林与食品科学、工程与装备制造、信息科学、地球科学与资源环境、哲学社会科学、文化艺术、其他。请申报人选择填写，具体评审过程中可能根据需要进行调整。

3. “学科方向”按照教育部《学位授予和人才培养学科目录》一级学科正式名称填写。

4. 注意格式，如“出生年月”格式为“19xx.xx”，“政治面貌”填“中共党员”、“群众”或民主党派名称。

5. 照片为2寸近期免冠彩色照片。可以是胶质照片，也可以是直接打印的照片。

6. 如表格篇幅不够，可另附纸。 7. 涉密材料请脱密后报送。

一、基本信息 姓 名 民 族 工作单位 职务 职称 性 别 籍 贯 出生年月 政治面貌 电子 邮箱 照片 最高学历学位毕业院校及专业 联系 电话 教育经历（从大学填起，含境外教育经历） 时 间 学 校 主要工作经历（含境外研究工作经历） 时 间 单 位 职务、职称 备 注 专 业 学历学位

二、个人自评（近3年主要学术贡献、创新成果及其科学价值或社会经济意义，不超过1000字） 三、获得省部级（含）以上成果奖励情况（不超过5项） 成果名称 — 4 —

奖励名称及等级 授予单位 授予时间 本人排名

四、代表性论文、著作情况（总共不超过18篇） 论文或著作名称 期刊或出版社 名称 本人 排名 出版或发表时间 收录情况 影响 因子 他引次数 SCI EI

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五、主持、参加项目的情况（按重要性填写，不超过8项） 序号 起始时间 结束时间 项目名称 经费来源及额度 担任角色 六、专利情况（按重要性填写主要专利，总共不超过8项） 授权时间 专利号 专利名称 类别（发明、实用新型、授权国家或外观设计） 组织 发明人或 设计人排序 — 6 —

七、其它重要成果（包含在国际国内学术组织兼职、在国际国内学术会议做重要报告等情况） 八、工作设想（包括受资助后拟开展的项目工作、发展目标、主要任务、预期成果和可行性分析，现有研究基础和研究团队情况，以及获资助后经费使用计划等，不超过1000字）

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九、申报承诺 本人承诺以上信息均真实有效。 申请人签字： 年 月 日 十、申报高校意见（需对申报材料真实性作说明） 盖章： 年 月 日 十一、专家组评审意见 评审组组长签字： 年 月 日 — 8 —

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