安全生产许可证申请书

危险化学品生产企业安全生产许可证

申 请 书

申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日

江苏省安全生产监督管理局监制

申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

三、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”按下列情况分别填写：

1、具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。

2、不具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“取证单位”和“申请单位意见”、“取证单位意见”栏；申请单位有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。

3、直接管理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“申请单位意见”及“隶属企业”栏；分公司、子公司下属的核算生产成本的生产单位申请安全生产许可证，填写全部栏目。

四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期；“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”的“名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。

五、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》的危险化学品，化学品名称填写应符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品名录》填写。

六、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量；“投产日期”填写该产品生产系统正式投产的日期；“验收文号”填写该产品投产前安监部门出具的安全设施验收文件编号。

七、本申请书中“危险化学品的生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一产品一表，多产品的须另增加表格。

八、本申请书中“危险化学品的生产原料登记表”栏的“生产原料”，应填写主要原料。 九、本申请书中“危险化学品贮罐、仓库区基本情况表”栏，“在厂区的位置”填写贮罐区、仓库在厂区的具体方位；“所处功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。

十、本申请书中“申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表”，内容必须如实、全部填写，表中“是与否”和“有与无”的内容，只需填写“是”或“否”及“有”或“无”；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。

十一、本申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。

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隶 属 企 业 名 称 注册地址 成立日期 申 请 单 位 生产场所 占地面积(m2) 上年固定资产净值(万元) 地址 联系电话 营业执照号 安全管理 部门负责人 主要负责人 主要负责人 邮政编码 传 真 从业人员 人 数 专职安全生产 管理人员人数 企业类型 分 管 负 责 人 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 建筑面积(m2) 上年销售收入(万元) 名 称 注册地址 取 证 单 位 生产场所 占地面积(m2) 上年固定资产净值(万元) 主要负责人 邮政编码 成立日期 企业类型 分 管 负 责 人 地址 联系电话 营业执照号 安全管理 部门负责人 传 真 从业人员 人 数 专职安全生产 管理人员人数 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 建筑面积(m2) 上年销售收入(万元) 申请单位意见 取证单位意见 法定代表人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 主要负责人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 2

危险化学品的生产产品申报表 序号 品 名 危险货 物编号 生产能力 投 产 (吨/年) 日 期 验 收 文 号 备注 危险化学品的中间产品申报表 序号

品 名 危险货物 编 号 由该中间产品生产的最终产品（品名） 备 注 3

危险化学品的生产工艺系统简况 产品名称 设计单位 最终产品 中间产品 技术来源 工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):

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危险化学品的生产原料登记表 序号 品 名 危险货 物编号 年消耗量(吨) 日常最大 储量(吨) 备 注

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危险化学品贮罐区基本情况登记表 贮 罐 区 名 称 在厂区的位置 贮罐区面积(m2) 贮罐个数(个) 序容积 号 (m3) 有无防护堤 所处环境功能区 投产时间 (年) 安 装 形 式 防护堤所围面积(m2) 物 质 状 态 有无消防通道 两罐间最小间距(m) 贮 罐 形 式 贮存物质 名 称 两罐间最大间距(m) 最大贮 量 (t) 进出料 方 式 贮 罐 形 状 贮 消防泡沫管道 压力(MPa) 消防人员 专职人数 罐 消防水管道 消直径情 主要消防设施设备： 压力直径 防(cm) (MPa) (cm) 兼职人数 况 有无防爆 隔爆设施 主要防爆隔爆设施： 有无防雷检测 何部门检测 何部门检测 何部门检测 监控探头数量(个) 报警探头数量(个) 检测周期 检测周期 检测周期 检测监控有无防静电检测 有无安全附件检测 有无监控系统 主要装置是否全部安装监控设施 主要装置是否全部安装报警设施 情有无报警装置 况 主要气体检测仪器： 重 大 危险源 情 况

是否构成重大危险源 重大危险源是否评估 重大危险源是否备案 重大危险源个数(个)分布在哪几号贮罐 重大危险源是否有事故应急预案 在何部门备案 6

年 月 日 备案时间 危险化学品仓库区基本情况登记表 仓库区名称 在厂区所处位置 库区面积(m2) 序号 面 积 (m2) 库 房 形 式 所处环境功能区 投产时间 (年) 库房个数 (个) 库 房 结 构 贮存物品 名 称 相邻库房最小间距(m) 最大贮 量(t) 物 品 状 态 进出货 方 式 消防人员 专职 兼职 人数 人数 库 房 情 况 消 防 水 管 道 主要消防设施设备： 消防情况 直径 压力消 防 栓 数量(个) (cm) (MPa) 有无防爆 隔爆设施 有无防雷检测 主要防爆隔爆设施： 何部门检测 何部门检测 何部门检测 监控探头数量(个) 报警探头数量(个) 检测周期 检测周期 检测周期 检测监控情有无防静电检测 有无安全附件检测 有无监控系统 有无报警系统 重要场所是否全部安装监控设施 重要场所是否全部安装报警设施 况 主要气体或物质检测设备： 是否存在重大危险源 重大危险源分布在哪几号库房 重大危险源是否有事故应急预案 在何部门备案 备案时间 年 月 日 重 大 危险源 情 况 重大危险源是否评估 重大危险源是否备案 7

申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表 序号 1 2 3 4 项目 自 我 评 价 内 容 评价结果 安全生产 是否按照国家有关规定建立、健全 责 任 制 是否以企业文件形式正式发布 规章制度 操作规程 是否按照国家有关规定建立、健全 是否以企业文件形式正式发布 是否按照国家有关规定建立、健全 是否以企业文件形式正式发布 安全管理 是否设置安全生产管理机构 机构设置 配备的专职安全生产管理人员数量 主要负责人和安全生产管理人员是否取得安监部门的资质证书 从业人员 特种作业岗位数量 5 安全教育 特种作业人员取得资格证书数量 和培训 新入厂从业人员是否全部通过三级安全生产教育 从业人员是否每年经安全生产培训并考核合格 是否依法参加工伤保险 为从业人员缴纳工伤保险费的人数 是否符合国家和省、自治区、直辖市规划和布局 是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内 6 7 工伤保险 规划与 布 局 厂房与 8 厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规 章和标准的规定 是否在车间、库房等作业场所设置相应的监测、防火、防爆、防雷、防 静电、防腐、防渗漏等安全设施设备，并定期维护和保养 作业场所 生产、储存场所是否设置通讯、报警装置，并保证正常适用状态 和安全设生产、储存场所和有关设施设备上是否按规定设置安全警示标志 施、设备 特种设备是否按照国家有关规定进行定期检测、检验 与工艺 是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备 有无员工宿舍与生产、储存危险化学品的车间、仓库在同一座建筑物内 生产、储存危险化学品的车间、仓库与员工宿舍保持的安全距离是否符 合规定 生产装置和构成重大危险源的储存设施与周边居民区、商业区等人员密 集区和学校、医院、车站、码头等场所及国家规定的一些区域和场所的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定 生产装置与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m） 构成重大危险源的储存设施与国家规定一些场所和区域的最小距离是 多少（m） 10 安全防护距离 危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法 规、规章和标准的规定 8

9 安全距离

11 安全投入 安全设施三同时 每年是否有专门的安全生产投入计划 安全投入是否符合安全生产要求 新、改、扩建设项目是否“三同时” 12 13 新、改、扩建设项目安全设施是否经安监部门初步设计审查和竣工验收 消防验收 进行消防设计的建筑工程是否经消防机构验收合格 厂区内是否有其他生产经营单位 同一区域厂区内是否有项目、场所、设备等发包或者出租 14 安全管理 一个厂区、作业区域有两个以上生产经营单位或者发包、出租等情况， 在安全管理方面是否符合国家有关规定 化学品 登 记 化学品 包 装 生产和使用的危险化学品是否按规定办理了危险化学品登记 生产的危险化学品是否有化学品“安全技术说明书”、“安全标签” 生产的危险化学品的包装物、容器是否经安监部门定点生产 使用的危险化学品的包装物、容器是否经安监部门定点生产 15 16 17 废弃处置 处置危险化学品是否按照国家有关规定执行 职业危害有无与生产、储存等相应的职业危害防护设施 是否定期为从业人员配备符合标准规定的劳动防护用品 18 与劳动 防护用品 是否定期开展职业病检查并建档 是否依法对各生产、储存装置定期进行安全评价 19 安全评价 对安全评价报告中提出的整改意见是否及时进行整改 生产、储存装置的定期安全评价报告书是否报当地安监部门备案 是否按国家有关规定辨识并确定本企业的重大危险源 对已确定的重大危险源是否定期进行检测、评估和采取监控措施 20 重 大 危险源 有无建立重大危险源检测、检查档案 是否制定重大危险源的应急预案，并告知从业人员或周边相关人员在紧 急情况下应当采取的应急措施 有无将重大危险源及有关安全措施、应急措施报当地安监部门和有关部 门备案 是否编制危险化学品事故和其他生产安全事故应急救援预案 事故应急救援预案是否报当地安监部门备案 有无专职或兼职应急救援组织与应急救援人员 是否配备了必要的应急救援器材、设备 21 事故预防 申请或取证 单 位 （盖章） 自评意见 主要负责人(签名) ：

年 月 日 9

《危险化学品生产企业安全生产许可证》审查意见 发 证 机 关 审 查 意 见 (盖章) 年 月 日 《危险化学品生产企业安全生产许可证》载明内容 正本载明内容 企业名称 注册地址 发证日期 证书有效期 许可范围 企业名称 注册地址 发证日期 主要负责人 企业类型 年 月 日 证书编号 (苏)WH安许证字 年 月 日至 年 月 日 主要负责人 企业类型 年 月 日 证书编号 (苏)WH安许证字 年 月 日至 年 月 日 产 品 名 称 年生产能力(吨) 产 品 名 称 年生产能力(吨) 副本载明内容 证书有效期 许可范围

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