工伤职工停工留薪期确认表
来源：华佗健康网
附件1
工伤职工停工留薪期确认表
单位名称 用人单位情况 联系人姓名 联系电话 联系部门 单位地址 邮政编码 姓 名 性别 身份证号 工伤职工情况 家庭住址 联系电话 医院名称、门诊 或住院病历号 临床诊断 致伤时间 伤残部位 医 疗 机 构 意 见 用 人 单 位 意 见 劳 鉴 会 确 认 意 见 备注 （盖章） 主治（任）医生签字 年 月 日 依据《河北省工伤职工停工留薪期分类目录》 ，同意并确认该同志停工留薪期 个月，自 年 月 日至 年 月 日止。 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 经审议，确认该同志停工留薪期 个月。 （盖章） 年 月 日 注：此表必须全面真实填报四份（用人单位、工伤职工、经办机构、劳鉴会各一份），签字盖章有效。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容