高处作业许可证模板

来源：华佗健康网

高处作业许可证（I II III 特）级

第联

编号作业人作业地点作业内容申请人监护人开工及结束年月日时分至年月日时分时间序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 作业人员身体符合要求作业人员着装符合要求作业人员佩戴安全带作业人员携带工具袋现场搭设的脚手架或防护围栏符合安全规程垂直分层作业中间有隔离设施梯子或绳梯符合安全规程规定不能站在不承重物上高处作业有充足照明主要安全措施确认人签名 10 30米以上高处作业配备通讯、联络工具 11 其它措施：部门意见：生产管理部意见：主管副总审批意见：主管意见：高处作业：是指在坠落高度基准面2m以上（含2m）、有坠落可能的位置进行的作业。 30m以上时，为特级高处作业，由申请部门、生产管理部分别审批后交总经理批准执行。

15～30m（含30m）以上时，为一级高处作业，由申请部门、生产管理部分别审批后交主管副总经理批准执行。 5～15m（含15m）时，为二级高处作业，由申请部门提出申请，生产管理部批准执行。 2～5m（含5m）时，为三级高处作业，由申请人所在部门负责人批准执行。

保存部门：签发部门：申请部门或班组：保存期限：2年

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