检维修前安全确认表

检维修前安全检查表

设备名称及位号: 检查时间： 年 月 日 时 分 序号 检查内容及要求 1 2 3 4 5 6 7 已填《设备检维修任务单》 检修方案 设备已停至运行 设备已停电 相关联的阀门已关闭 内部介质已清理 已经进行置换，置换已合格 □动火作业 □进罐 8 开具作业许可证 □ 抽堵盲板 □ 起重 □ 其它 9 已做风险分析、制定安全措施 现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述） 检查结果 备注 9 10 监护人到场 监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏） 检维修所需技术资料 所需备件已领取，并进行检查，备件合格 11 12 13 14 其它条件：卫生、冷却、通风、接地、 照明等负荷作业要求 检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、 防爆等) 15 注：检查结果中符合的打“√”；不符合的打“╳”，在“备注栏”进行说明；无此项检查内容的画“—”。

保存期限：□6个月■1年□2年□永久 保存部门：设备能源部 到期处置：■交档案室、□销毁

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检维修前安全检查表

序号 检查内容及要求 检查结果 □ 手套 □ 口罩 □ 防毒面具 □ 安全带、保16 劳保防护用品佩戴 险绳 □ 绝缘鞋 □ 防静电设施 □ 呼吸器 □ 防酸碱服 □ 其它 □ 灭火器 □ 消防栓 17 应急救援器材 □ 呼吸器 □ 其它 其它 18 对照安全措施检查其它需准备工作是否到位

备注 19 设备交底（内容填写在备注栏） 16 检维修所需工具齐全、负荷要求(型号、 防爆等） 最终检查结果 ⑴是否符合要求：□ 符合； □ 不符合。 ⑵ 是否具备检维修条件：□ 具备；□不具备。 使用单位签字： 监护人签字： 作业人签字： 注：检查结果中符合的打“√”；不符合的打“╳”，在“备注栏”进行说明；无此项检查内容的画“—”。

保存期限：□6个月■1年□2年□永久 保存部门：设备能源部 到期处置：■交档案室、□销毁