抗菌药物管理应用工作记录本_2

西乌旗蒙医医院

抗菌药物管理应用工作记录本

科室

年份

表1

手术病历抗菌药物应用合理性评价表

科室： 床号: 病案号： 检查日期： 检查者：

抗菌药物 预防□ 治疗□ 评价项目 抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分） 抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分） 1 3 诊断： 2 4 评价（合理√不合理*） （责任人 ） 1、适应症 不合理：无预防用药指征 合 理：1、Ⅰ类切口手术范围大 2、Ⅰ类切口手术涉及重要器官 3、Ⅰ类切口手术有异物植入 4、Ⅰ类切口手术年龄＞70岁 5、Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳 6、Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中 7、Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良 8、Ⅱ类切口手术有指征 9、Ⅲ类切口手术有指征 2、药物选择 不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定 2、超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特殊人群用药特点 5、无用药指征 合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定 3、单次剂量及给药途径 不合理：1、单次剂量过大或过小 2、给药途径不当 合 理：1、单次剂量正确 2、给药途径正确 4、每日给药频次 不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则 合 理：符合药品说明书或pk/pd原则 5、溶剂 不合理：1、选择错误 2、用量错误 合 理：1、选择正确 2、用量正确 6、术前用药时间 不合理：1、在切皮前＞2hr给药 2、术前未给药，切皮后或术后给药 3、切皮前＜0.5hr给药 4、剖宫产未在夹住脐带后给药的 5、污染手术术前治疗＞72hr 合 理：1、在切皮前0.5-2hr内给药 2、污染手术术前治疗用药，术前2-72hr给药 3、产科剖宫产夹住脐带后给药的 4、需肠道准备着术前24hr内给药 7、术中用药 不合理：1、违规追加 2、手术＞3hr未追加3、失血＞1500ml未追加 合 理：1、无需追加 2、手术＞3hr已追加3、失血＞1500ml已追加 8、术后用药 不合理：1、用药时间长，不符合《原则》或临床情况 2、病程记录未说明理由 合 理：用药时间符合《原则》或临床情况 9、联合用药（有 无） 不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）

合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性 10、微生物检验标本送检 不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检的未说明理由 合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法送检的病程中说明理由 11、更换药物 不合理：1、无更换药物依据 2、病术前术后更换药物无依据3、频繁换药 合 理：有更换药物的依据病程记录中有记载 12、越级使用 不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合 理：不存在不符合规定的越级使用情况 13、特殊使用级抗菌药物应用 不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请及专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录 合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记录 表2 病 历 摘 要 手术名称： 手术持续时间： 手术 病例 情况 概述 药物过敏史： 其他疾病史： 术前： 用 药 简 况 术中： 术后 用 药 点 评

表3

西乌旗蒙医医院抗菌药物合理应用评价标准表

（围手术期预防用药，满分100分）

病历号： 科室： 填表日期： 年 月 日 1.围手术期预防用抗菌药物适应症（30分）：说明：请将选择的适应症在□内划“√” Ⅰ类切口：□ 1.手术持续时间超过3小时 □ 手术期间失血量大于1500ml □ 2.手术涉及重要脏器:头颅手术□ 心脏手术□ 眼内手术□ 3.有异物植手术（人工心脏瓣膜、永久性心脏起搏器、人工关节置换、人工材料等）□ 4.感染高危因素: 高龄□ 糖尿病□ 恶性肿瘤□ 艾滋病患者□ 肿瘤放化疗患者□ 接受器官移植者□ 长期使用糖皮质激素者□ 营养不良□ 5.经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高□ Ⅱ类切口：□ Ⅲ类切口：□ 预防性抗菌药物应用：有指征，30分□ 无指征：0分□ 考评项目 2.药物选择 3.术前（初次）给药时间 4.术中追加 合理 正确 术前2h内 不合理 太高/过低 术前>2h或不用术后用 评分标准 药物选择不合理扣10分 给药时间不合理扣5分 分值 10 10 5 实际评分 手术时间≥3h或失血手术时间＞3h或失血未追加扣5分 量大于1500ml即追加 量大于1500ml未追加 Ⅰ类切口：24h内 Ⅱ类切口：48h内 Ⅲ类切口：3～7天 有指征，二种有协同作用 正确 正确 正确 Ⅰ类切口：＞24h Ⅱ类切口：＞48h Ⅲ类切口：＞7天 无指征 不正确 不正确 用量过大/用量过小 术后用药时间不合理扣10分 无指征联合用药扣10分 用药途径不正确扣5分 给药频次不合理扣5分 给药剂量不合理扣5分 溶媒选择不合理扣2.5分；溶媒量不合理扣2.5分 更换药物不合理扣5分 5.术后用药 10 6.联合用药 7.用药途经 8.给药频次 9.给药剂量 10.溶媒种类及体积 11.更换药物

10 5 5 5 正确 不正确 5 有依据 频繁更换/无临床依据 5 合计 评价标准 评价结论 点 评 者

不合理（≤70分）；基本合理（71~分）；合理（≥90分） 审 核 者 注：1.Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，仅在有适应症时可选用。

2.用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。