罚力度，如某些情形下可以终身吊销医师执业证书；抬高医师职业的入门门槛，加强 医师的职业技能和职业伦理教育，提升医师自身素质等。 医疗改革的终极目标是将仁性医疗与人文医疗普惠大众。为了达到这一目 标，必须捋顺医患关系，还患者在医疗中的主体地位，还医师以应有的职业尊严。惟 有如此，才能最终造福医患双方。 基本药物制度存在的问题及对策 ——湖南省耒阳市实施国家基本药物制度调查 湖南省耒阳市卫生局曹晓建许青龙 【编者按】建立国家基本药物制度是新医改的重要目标和内容，有利于从根本 上解决老百姓看病贵难题。自２０１１年６月以后，湖南全省所有办基层医疗卫生 机构都实施了国家基本药物制度（耒阳市从２０１１年１月１日起实施）。制度的实施 增强了基层医疗卫生机构的公益性，促进了基层医疗机构的快速发展，减轻了广大 人民群众的就医负担。但由于这是一项全新的，在实施过程中也遇到了一些问 题，这些问题如不认真加以解决，则可能影响制度的深入推进和实施效果。我们通过 对耒阳市实施国家基本药物制度情况的调研，客观总结了制度实施所取得的成效， 深刻剖析了存在的突出问题及原因，并初步提出了解决问题的对策和建议。 基本情况 耒阳市共有４８所办基层医疗卫生机构，其中中心乡镇卫生院７所，一般乡 镇卫生院２４所，乡镇卫生分院１３所，社区卫生服务中心４所，乡镇卫生院和社区卫生 服务中心下设医疗网点５９个（其中社区卫生服务站２所）。全市共有基层医疗卫生机 构在编人员１６００人，其中本科学历４７名，大专学历５４６名，中专学历８７５名，中专以 下学历１３２名；副高职称５人，中级职称５９名，初级职称１０５３名，无职称４８３名。全市 共有村卫生室６２７个，乡村医生９００名，其中大专学历４０人，中专５６５人，中技１５５ 人，无学历１４０人，无本科学历。乡村医生中，有职业助理医师资格证者３４名。目前，耒 阳市办基层医疗卫生机构及下设医疗网点均实施了国家基本药物制度。 实施国家基本药物制度取得的成效 实施国家基本药物制度以来，无论是基层医疗机构还是社会群众都得到明显好 处，主要表现在： １、增强了基层医疗卫生机构的公益性。实施国家基本药物制度和综合配套改革 后，加大了基层医疗卫生机构的投入，药品加成被彻底打破，以药养医局面 基本不复存在，医务人员的收入与药品数量彻底脱钩，医疗卫生事业的公益性得到 进一步彰显。 ２、促进了基层医疗机构的快速发展。实施国家基本药物制度后，客观上要求推 ２８ 《医院领导决策参考＞＞２０１２年第０３期 进综合配套改革，建立与基本药物制度相适应的管理和运行机制。目前耒阳市 筹建的“基层医疗卫生机构财务集中核算中心”，推进的收支两条线管理，积极深化 基层医疗卫生机构人事制度改革，正是适应形势发展需要而实施的一项重大举措。 推进综合配套改革，进一步优化了基层卫生管理和运行方式，降低了管理和运 行成本，提高了运行效率，促进了基层医疗机构的发展。 ３、减轻了广大人民群众的就医负担。２０１１年１－１１月份，未阳市基层医疗卫生机 构门急诊总人数８７１８４７人次，住院总人数７２３３１人次，同比分别增长１９．８７％和 １０．１３％；门急诊人均药品费用３５．５５元，住院人均药品费用３５５．２０元，同比分别下降 ２１．７１％和１４．２９％，实现了门诊人次、住院人次，门诊人均药品费用、住院人均药品费 用“两升两降”局面，群众得到了实实在在的好处。 耒阳市实施国家基本药物制度存在的突出问题 耒阳市实施国家基本药物制度虽然取得明显的成效，但也存在着一些不容忽视 的问题，主要表现在： １、基本药物制度补助经费有较大缺口。实施国家基本药物制度后，耒阳市以药 养医局面被彻底打破，基层医疗卫生机构绝大部分收入都依赖财政拨款。根据《国务 院关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发［２０１０１６２号）文 件规定，实施基本药物制度后，举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的经 常性收支差额，由按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。落实 专项补助和调整医疗服务收费后，基层医疗卫生机构的经常性收入仍不足以弥 补经常性支出的差额部分，由在年度预算中足额安排，实行先预拨后结算，并建 立起稳定的补助渠道和长效补助机制。２０１１年５月，市财政局、审计局、发改局、卫生 局联合对耒阳市基层医疗卫生机构近３年的收支情况进行了调查摸底和经费测算。 调查表明，实施国家基本药物制度后，耒阳市办基层医疗卫生机构要确保维持 正常运转，本级财政每年需投入资金约５２１５万元，即在原有基础上增加投入约３６５４ 万元。而耒阳市第３２次常务会议决定，安排２０１１年全市实施国家基本药物制 度和综合配套改革经费２１００万元（含１００万元启动工作经费），两者相差达１５５４万 元，存在较大的资金缺口。虽然耒阳市较之省内其他兄弟县市在实施基本药物制度 方面的经费投入力度是首屈一指的，但经费总量投入不足仍相当突出。 ２、医务人员付出的劳动量与收入不对等。实施国家基本药物制度后，得益于党 和国家的惠民，老百姓的就医费用有了大幅下降。医药费用的下降，促使到基层 医疗卫生机构就医的患者数量直线上升，这就显著加大了医务工作者的劳动强度。 但是，伴随着医院业务量的大幅增长，医务人员的收入并没有得到相应的增长。以永 济镇卫生院为例，作为业务量增长显著的单位，平均每天就医人数在１２０人次以上， 医务人员劳动强度大幅增大，甚至有时到了废寝忘食的地步。这在以前，就医人数的 大幅增加对乡镇卫生院来说是件好事，但实施基本药物制度后，乡镇卫生院主要依 靠拨款来维持生存和运转，由于财政没有补平所有收支缺口，较之原来的收入 《医院领导决策参考｝２０１２年第０３期 ２９ 水平，医院的收入不但没有增加，反而同比还有所下降。加上现在医疗服务收费标准 降低，如按物价部门文件规定，乡镇卫生院和社区卫生服务中心诊断费、留观费、医用 耗材等各项医疗服务收费合并为一般诊疗费，只允许收费１０元，这明显超出了基层医 疗卫生机构的服务成本，以至于卫生院频频出现亏本服务的现象，也就使得医务人员 的收入较前还有所下滑。高强度的工作量和有所下降的收入，明显冲击着广大基层医 务人员的工作积极性。由于工作量大，基层医疗卫生机构不得不聘用编外人员以满足 工作需要，而聘用人员的经费由单位自己承担。据统计，全市聘用人员约有１６０人，按 每人每年３万元计算约需４８０万元，这无形中又增加了基层医疗机构的费用负担。 ３、医疗纠纷制约着基层医疗卫生机构的生存和发展。实施国家基本药物制度 后，基层医疗卫生机构绝大部分收入将依赖财政拨款。其人员工资、基础设施建设、 人才队伍建设和基本公共卫生服务等方面建设均由财政统筹解决，当出现医疗纠纷 时医疗机构就无力承担相关费用了，而当今医患关系紧张的现实，却冲击着基层医 疗卫生机构新的运行和机制。统计表明，基层医疗卫生机构发生医疗纠纷具有 以下几个特征：一是数量多。仅２０１１年基层医疗卫生机构发生医疗纠纷达２４起，且 波及的范围达ｌ１个乡镇，数量和范围都呈逐年上升的趋势；二是赔偿高。有的医疗 纠纷赔偿金额已达２７万元；三是调处难。患方当事多采取“一吵二闹三要钱”的 方法，以非正当手段强迫调解，从而达到高额赔偿的目的。四影响大。现在许多 纠纷因利益驱动，患者及家属为得到更高的经济赔偿，往往把问题扩大化，有意识利 用社会力量加压于医院，甚者动用地方黑恶势力组成“医闹”队伍，主动出击，寻衅闹 事，破坏医院财物，打骂恐吓医护人员，造成极坏的社会影响。如何有效化解潜在的 医疗风险，降低基层医疗卫生机构执业成本，是实施国家基本药物制度后，构建基层 医疗卫生机构新的运行和机制面临的最大挑战。尤其是村卫生室实施国家基本 药物制度后，乡村医生素质短期内难以大幅度提高，一旦发生医疗纠纷，轻则使基层 医疗机构运转艰难，重则面临倒闭的危险。因此，医疗纠纷问题严重制约着基层医疗 卫生机构的生存和发展。 ４、传统的用药习惯影响基本药物的合理使用。实施基本药物制度前，基层医疗 机构在“以药养医”的模式下，基于利益的驱动，医生在处方时倾向于开大处方、选择 昂贵的药品，而对价格低廉、没有利润空间的基本药物则采取回避的态度，要改变长 时间形成的不良用药＞－ｊ－惯非短时间内能够实现。实施基本药物制度后，一大批“贵 药”、“新特药”没有入选基本药物目录，除目录内的药品和省增补非目录药品外，其 他药品基层医疗卫生机构不能采购，更不准使用，使得部分医生感觉药品不够用，不 能满足临床诊疗所需。而同时，有些基本药物却用不上或不适用。 ５、对药品配送企业监管乏力。为了斩断层层回扣、以药养医的非法链条，国家设 计了一整套制度，其中药品网上采购是整套制度设计的重要一环。但由于这是一项 全新举措，实施过程中难免还存在一些漏洞。药品配送企业唯利是图的本性，使得他 们总是想方设法钻的空子。比方说会出现利润高的基药送货、利润低的基药拒 绝配送的现象，或以非基药代替其没有配送权的基药配送基层医疗卫生机构，如果 ：３０ 《医院领导决策参考｝２０１２年第０３期 基层医疗卫生机构药品入库验收不认真，极可能导致违规销售非基药。此外，本地药 品配送企业因没有取得配送权而配不齐所要采购的基药，外地药品配送企业有配送 权因采购药品数量少、送货路途遥远而不愿配送等问题也比较突出。 对策与建议 针对实施基本药物制度出现的种种问题，应采取以下对策加以解决： １、加大医改经费投入，建立资金投入稳定增长机制。建议按照国办发［２０１０１６２ 号文件精神，参照义务教育财政投入相关规定，在年度财政预算足额安排实施 国家基本药物制度和综合配套改革所需经费，建立起稳定的刚性投入机制和资金投 入稳定增长机制。 ２、增加基层人员编制，提高基层卫生人才素质。考虑到耒阳市实际人口比 户籍人口高出很多，省厅按户籍人口核定基层医疗卫生机构人员编制与实际人口情 况差异较大的现状，建议市编办按耒阳市实际人口数量核定医疗机构人员编制或将 省里标准由１．２％提高到上限１．４％核编，以缓解基层医疗机构人员不足和私自聘请编 外人员的问题。同时建议出台相关的激励优惠，鼓励具有大专以上学历的 医学专业毕业生进入乡镇卫生院或村卫生室工作，参照大学生村官的模式予以培 养。对愿意去农村工作的毕业生从工资福利待遇上予以固定补贴，并对其升级、职 称晋升予以优先。吸纳市区大中型医院的富有丰富临床经验的离退休医生去乡镇 卫生院工作，一方面发挥其余热，另一方面利用他们的经验和学识带动乡村卫生队 伍建设。卫生行政部门和医疗机构要把基层卫生人才培养作为卫生事业发展的重 点，制定以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，通过“引进一批、培养一 批、稳定一批、调配一批”，不断提升基层卫生人才队伍的整体素质，从而提高基层医 疗卫生机构的医疗技术水平和医疗纠纷防范能力。 ３、调整医疗服务收费，实施绩效分配制度。科学核定医疗机构成本，合理制定 和调整医疗服务收费项目和标准，让医疗服务收费在兼顾医患双方利益之间找到一 个平衡点。进一步深化收入分配制度改革，真正建立以服务数量、服务质量和群众 满意度为核心的绩效分配制度，体现按劳分配、多劳多得原则，让能干事、多干事、干 成事的医务人员精神上有嘉奖、物质上有鼓励。 ４、建立医疗责任保险制度，提高医疗机构抗风险能力。耒阳市研究制定医 疗责任保险制度和具体的实施办法，建立覆盖全市基层医疗卫生机构的医疗责任保 险制度。建议市财政按每办基层医疗卫生机构１００００元／年、每村卫生室２０００ 元／年的标准，筹集、设立医疗责任保险基金，约２００万元纳入财政预算。建立医疗 风险、社会分担机制，大部分的赔偿资金从保险的渠道解决，少量的缺额部分由 事故责任人和合理承担，提高患者、医疗机构及医务人员防御医疗风险的能力。 ５、改善临床用药习惯，做到科学合理用药。加强对基层医务人员《国家基本药 物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》培训，让他们领会使用基本药物的意义， 《医院领导决策参考｝２０１２年第０３期 ３１ 熟悉基本药物的性能，形成科学规范的用药观念，逐步建立适应基本药物制度的用 药＞－ｊ－惯。开展基本药物规范化使用监督检查，定期抽查病历、处方，开展处方点评， 建立合理使用基本药物的奖罚机制，促进基本药物正确推广合理使用。 ６、健全失信处罚机制，约束药品配送企业诚信经营。进一步健全药品生产企业 和药品配送企业监管机制、失信淘汰机制，加强对药品生产企业和药品配送企业违 约失信的处罚力度，加大违约成本，让药品生产企业和药品配送企业信守合同、不敢 失信，不能失信。 医改量化投入明显让民众感受温暖 李继学 【编者按】６４岁的徐学良是河北省栾城县柳林屯乡岗头村的农民，２０１１年９月 在县医院住院，住院费将近４０００元，新农合报了１９００元。村里新建起标准化卫生 室，干净、卫生，环境比以前强了不少，啥时来都有村医值班，凭合作医疗卡实时报 销，看病更加方便。 村卫生室给大家建起健康档案，对得高血压等慢性病的村民定期随访，提供健 康指导。从２０１１年１０月起，卫生室全部配备使用基本药物，实行零差率销售，徐学 良说实惠得很。 同徐学良一样，亿万中国人正从医改中感受温暖。这一改革实施两年多来，把基 本医疗卫生制度作为公品向全民提供，保基本、强基层、建机制，五项重点任务 取得阶段性成果，各项目标任务如期完成。 全民基本医保制度框架初步形成 两年多来，全民基本医保制度建设推进迅速，初步形成以职工医保、城镇居民医 保、新农合为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，城乡医疗救 助为兜底的中国特色医保制度体系，织起世界上最大的基本医疗保障安全网，为“病 有所医”提供了制度保障，在人人享有基本医疗卫生服务方面迈出关键性步伐。 医改办日前公布，截至２０１１年９月底，职工医保、城镇居民医保、新农合 三项基本医疗保险制度覆盖９５％以上的城乡居民，参保人数增加到１２．９５亿人，比 ２００８年增加１．６２亿入。 两年多来，基本医疗保障水平大幅提升。新农合和城镇居民医保补助标准 从２００９年的每人每年８０元提高到２０１１年的２００元。新农合、城镇居民医保和职工 医保范围内住院费用报销比例逐步提高，从２００８年的４８％、５４％和７１％分别提高 到２０１０年的６０％、５９％和７５％，２０１１年新农合和城镇居民医保范围内住院费用报 销比例达到７０％左右。２０１０年９０％以上的统筹地区职工医保、城镇居民医保、新农合 ３２ 《医院领导决策参考＞＞２ｏ１２年第０３期
