甲状腺乳头状癌外科手术治疗118例疗效观察

甲状腺乳头状癌外科手术治疗118例疗效观察

目的：探讨甲状腺乳头状癌对初次和再次手术病人行手术治疗疗效。方法：回顾性调查湖南中医药大学第一附属医院头颈外科2000年1月-2013年12月在我院初诊时即行甲状腺癌根治术治疗的58例甲状腺乳头状癌患者和同期60例外院行肿块切除或腺叶次全切除术后来我院进行再次手术的甲状腺乳头状癌患者进行分析。结果：本组118例患者无手术相关死亡，初诊手术组颈部淋巴结清扫阳性率59.7%，再次手术组颈部淋巴结清扫阳性率82.6%，差异有显著意义（P＜0.05）。初诊及再次手术组手术后并发症的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访105例（占88. 9%） ，首治组与再次手术组的5年生存率及10年生存率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于甲状腺乳头状癌，手术治疗效果较好， 生存率高。应正确掌握甲状腺乳头状癌的各种手术方式。对于再次手术者，术后残癌复发率较高，应该尽早进行规范化的手术治疗，提高患者的无瘤生存率。

标签：甲状腺乳头状癌；外科手术方式；复发率

甲状腺乳头状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占甲状腺癌的80%。因其分化程度高，肿瘤生长缓慢，如果诊断及时、治疗得当，术后预后较好，10年生存率可达90%以上。甲状腺乳头状癌的术前诊断对手术方式的选择，免除患者二次手术的痛苦。甲状腺乳头状癌对放化疗不敏感，对甲状腺乳头状癌的治疗应采取手术治疗，术后长期予甲状腺激素抑制。现选取我科在2000年8月-2013年12月期间，诊治的118例甲状腺乳头状癌初次手术患者的临床资料，与同期60例甲状腺乳头状癌再次手术患者的临床资料，进行回顾性调查研究和比较，并做临床经验的总结。

1 研究对象

接受并得到随访的回顾性调查118例患者都是湖南中医药大学耳鼻喉头颈外科在2000年8月-2013年12月期间收治的行甲状腺癌根治术病人，收集的资料包括：患者年龄、性别、病理诊断、术后复发情况、以及术后所接受的治疗。

2 研究方法

纳入研究的病例118例患者无手术相关死亡，分为两组，第一组初次手术者，58例，男20例，女38例，男：女为1：1.9；年龄19～65岁，平均35.32±9.50岁，术中和术后病理切片检查均为甲状腺乳头状癌。淋巴结未转移者25例，已转移者2例；第二组再次手术者，58例，男18例，女42例，男：女为1：2.4；年龄22～58岁，平均34.39±8.29岁。淋巴结未转移者33例，已转移者83例。术前均有外院病理及我院会诊支持。

3 统计学方法

全部数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，两组资料复发率的比较用

X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 讨 论

甲状腺乳头状癌最常见，恶性度也最轻[6]。占甲状腺癌的80% 左右，显微镜下肿瘤呈乳头状，由圆形上皮细胞组成，多见于儿童或年轻（40岁前）女性患者。甲状腺癌容易混同一般的甲状腺肿块或结节，周素梅[7] 指出：结节性甲状腺肿患者中伴甲状腺癌的发病率为10.7%，结节性甲状腺肿中存在甲状腺癌已是不争的事实，故怀疑有恶性可能才选择手术切除结节性甲状腺肿往往会贻误病人病情。 目前最普及的诊断甲状腺癌手段是B 超与CT 检查两者在甲状腺癌的诊断、鉴别诊断、分期均有很高价值。而针刺细胞学检查和术中冰冻病理切片检查作为甲状腺结节的定性诊断，被认为是最精确可靠的检查方法，已被国内外普遍接受。大宗病例报道显示，细针穿刺的准确率为93.6% ～97.3% ，敏感性为65%～ 98% ，特异性为72% ～100% ，假阴性率为1% ～10% ，假阳性率为1% ～8%。然而姜润德等认为针刺细胞学检查需要技术娴熟的医师施行，而且对结节性甲状腺肿伴随的甲状腺癌，容易做出误诊。因此在甲状腺乳头状癌的诊断方面，应结合病史、和体格检查、超声检查、针刺细胞学检查、术中冰冻病理切片检查、核素扫描、CT检查、肿瘤标记物检测等等，提高术前诊断水平，减少二次手术对病人伤害。

1. 甲状腺乳头状癌的治疗和治疗中的问题

甲状腺乳头状癌手术治疗的目的是去除原发病灶以及转移的颈部淋巴结，预防复发。但对于手术的最佳切除范围有争议 。本文回顾分析湖南中医药大学第一附属医院2000年8月-2013年12月数据，得出结论：初次手术组与再次手术组在复发率上，存在统计学差异，初次手术组在5年复发率上均大于再次手术组。这可能与初次手术所选择的手术方式及处理有关。由于初次手术在操作过程中可能增加了医源性血行播散及局部种植，并造成瘢痕增生、水肿、组织黏连、解剖层次不清甚至肿瘤外侵，导致初次手术后复发的可能。当需要再次手术时，术者会较初次手术者谨慎，并相对扩大手术范围，使再次手术的复发率尽可能减少。

甲状腺乳头状癌的手术方式的选择：国内普遍共识[20]是甲状腺乳头状癌的切除至少应该大于患侧腺叶+峡部。但手术方式的选择应充分考虑临床分期、病理组织类型、高低危险组分类，颈部淋巴结转移情况等进行综合评判。我院对再次手术病人，双侧甲状腺癌病人，病变累及甲状腺包膜外病人采用全甲状腺或近全甲状腺切除术+双侧颈部淋巴结清扫，对单侧甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移病人（包括术前B超，CT提示或术中活检可疑淋巴结送冰冻提示）行患侧腺叶+峡部+对侧甲状腺腺叶次全切术+患侧或双侧颈部淋巴结清扫。对术前，术中未发现颈部淋巴结转移和向外侵犯現象者，行患侧叶全切、峡部及对侧内侧部分切除+VI区淋巴结清扫。

3、 甲状腺癌再次手术手术方式的选择

本论文第二组再次手术病人均来自下级医院，因术中认为良性而术后病理结

果报告为甲状腺乳头状癌或冰冻切片误诊而求第二次扩大切加颈淋巴结清除手术。本组再次手术病例，再次手术发现首次手术的甲状腺有癌残留共18例，残留率47.38%（18/38）据文献报道次手术的残癌率为42 %～65 %，邵冰峰在总结病例提出，残癌率甚至高达70.21%。因此，可以说，首次术式的不当选择是导致肿瘤复发或者可疑癌残留的原因。对于二次手术的范围，原发灶采用患侧残叶+峡部切除，已经成为普遍共识。再次手术由于初次手术可能增加医源性血行播散及局部种植，并造成瘢痕增生、水肿、组织黏连、解剖层次不清甚至肿瘤外侵而降低了切除肿瘤的可能性，增加了手术并发症的发生和手术操作的难度而喉返神经麻痹和永久性手足抽搐的术后处理远比甲状腺癌复发的处理困难得多。因此，再次手术强调采用包膜解剖技术，这是保护甲状旁腺和预防喉返神经损伤的关键技术。再次手术的时间选择不宜过长，最好不超过3个月，以1个月内完成为宜。再次手术的方式根据前次手术的范围、病理类型、病灶范围、患者的全身情况而予以综合考虑。二次手术方式：残留或复发侧的腺叶切除+峡部切除+对侧腺叶大部切除，有颈淋巴结转移的应行根治术（改良根治或传统根治） ，双侧甲状腺都有结节的行甲状腺全切及颈淋巴结清扫，由血管神经及气管侵犯者均给予相应的处理。手术操作应严格按照无瘤原则，规范进行。颈清扫后再次复发者，行区域性淋巴结清扫。甲状腺癌的误诊是造成甲状腺癌再手术的主要原因，应提高术前诊断水平，术中采用快速冰冻切片检查，选择恰当的手术方式。

甲状腺乳头状癌，病程发展缓慢，行外手术治疗后多数患者预后较好， 生存率高。若能早期发现、早期诊断，则对提高疗效和生存率有着重要意义[1]，避免再次手术给患者带来痛苦。应正确掌握甲状腺乳头状癌的各种手术方式的适应症，做到既保证患者的无瘤生存又不会引起过多的并发症。对于再次手术者，术后残癌发生率高，应该尽早进行规范化的手术治疗，提高患者的无瘤生存率。

参考文献

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[2] 周建平，董明，田雨霖.甲状腺乳头状癌手术方式的选择与评价[J].中国实用外科杂志，2004，24（10）：585

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[7] 周素梅 结节性甲状腺肿伴甲状腺癌157例分析[J]. 浙江医学 2008， 30（10）：1106-1108

[8] 张雪辉甲状腺癌B 超与CT 诊断价值的比较与分析[J]. 中外医疗， 2009 ，1（1）：147