实习学生姓名： 学号：
实习单位名称： 实习单位指导老师： 一：对实习学生的基本理论、基本知识、基本技能、创新精神和实践能力、遵守实习纪律等方面的评价： 二、对学生实习的成绩评定（五分制） 实习指导老师签名 （加盖单位公章） 年 月 日
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