磁共振引导聚焦超声术消融症状性子宫肌瘤的效果

*效果黄耀渠「，周守国I,王娟I,邓烈夏I,谭彩霞-李振威2,庞卓超S衣利磊「

佛山市中医院'MRI室，2麻醉科，'妇科（广东佛山528000）【摘要】目的探讨磁共振引导聚焦超声术（MRgFUS）消融症状性子宫肌瘤的疗效。方法选择行

MRgFUS治疗的症状性子宫肌瘤患者22例，记录治疗情况、不良反应。治疗后3个月复查盆腔MRI及血红蛋 白浓度，治疗后3、6、12个月复查症状严重程度评分（SSS）和健康相关生命质量（HRQL）评分。结果22例 患者均完成MRgFUS治疗，共消融41个肌瘤，完成率95.3% （41/43）。非灌注体积比率57. 9% - 99. 2% ,平 均（84. 2 ±13. 8）% o治疗后轻度不良反应发生率为18. 2% （4/22）,无严重不良反应。治疗后3个月肌瘤体

积平均缩小（49. 1 ±9.0）% ,贫血者血红蛋白较治疗前升高（P<0.05）。MRgFUS治疗后3、6、12个月SSS评

分均较治疗前降低,HRQL评分则较治疗前升高（P<0.05）。除治疗后6个月HRQL评分较治疗后3个月升

高（P<0.05）外,其余不同随访时间的SSS和HRQL评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论 MRgFUS是

治疗症状性子宫肌瘤安全、非侵入性的方法，短期疗效较显著。但长期疗效还需要进一步观察。【关键词】 磁共振引导聚焦超声术；子宫；平滑肌瘤；疗效【中图分类号】R737.33；R445.2 【文献标志码】ADOI： 10. 13820/j. cnki. gdyx. 20185887Magnetic resonance - guided focused ultrasound ablation for symptomatic uterine fibroids: a preliminary study.HUANG Yao 一 gu ☆ , ZHOU Shou - guo, WANG Juan, DENG Lie - xiay TAN Cai - xia, LI Zhen - wei, PANG Zhuo 一

chao, YI Li - lei. Department of MRI, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong, China【Abstract ] Objective To evaluate the application of magnetic resonance guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) ablation for the treatment of symptomatic uterine fibroids in terms of short - term efficacy. Methods Twenty -

two patients with symptomatic uterine fibroids were enrolled for MRgFUS treatment. The treatment parameters and adverse reactions were registered. Pelvic MRI and hemoglobin concentrations were reviewed 3 - month after treatment, and symp­

tom severity score (SSS) and health 一 related quality of life ( HRQL) of UFS 一 QOL questionnaire were reviewed at 3 -,

6 一 and 12 一 month after treatment. Results All the 22 patients were successfully ablated by MRgFUS, including 41 (95. 3% ) of the 43 myomas. The average non - perfusion volume ratio was (84. 2 ± 13. 8 ) % (57. 9% - 99. 2% ) . The

incidence of mild adverse reaction after treatment was 18. 2% (4/22) , no patient serious adverse reaction was reported. After 3 month of treatment, myoma volume was shrinked by (49. 1 ±9. 0)% , and hemoglobin in anemia patients was sig­

nificantly higher than that before treatment (P < 0. 05). SSS score at 3 - , 6 - and 12 一 month after MRgFUS treatment was significantly reduced and HRQL was increased compared with baseline before treatment ( P < 0. 05 for all). HRQL score at 6 - month was higher than 3 - month after treatment ( P < 0. 05 ) . Conclusion MRgFUS is a safe and non - in­

vasive method for the treatment of symptomatic uterine fibroids with significant short 一 term efficacy. However, long - term

efficacy needs to be further studied.[Key words ] magnetic resonance guided focused ultrasound surgery ； uterine; leiomyoma; efficacy子宫肌瘤是女性最常见的生殖系统良性肿瘤, 下肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞术等，相对于子宫全切 部分子宫肌瘤可导致较明显的临床症状，包括经期 术来说创口小、治疗后恢复快、并且疗效显著,得到

延长、经量过多、盆腔压迫或疼痛、不孕等，影响患者

了患者的认同和广泛普及。近年来，无创的治疗方

生活质量⑷，需要临床干预。目前临床已有较多治 法也越来越受到关注。磁共振引导聚焦超声术

疗子宫肌瘤的方法W,其中微创的治疗方法如腔镜

（magnetic resonance guided focused ultrasound surgery,

MRgFUS）是一种新的子宫肌瘤治疗方法UP,在

*广东省医学科研基金立项项目（编号：B2018193）.佛山市医学类 MR的引导下将体外的超声聚焦在体内的病灶处形

科技攻关项目（编号：2017AB002661）成瞬时高温，导致病灶细胞凝固性坏死⑵。MRg-

• 1410 •广东医学 2019 年 5 月第 40 卷第 10 期 Guangdong Medical Journal May 2019, Vol. 40, No. 10FUS于2013年获得中国食品药品监督管理总局

殖系统肿瘤标志物等实验室检查。治疗前常规清洁

（CFDA）认证开展子宫肌瘤临床治疗，获得认证前 在2个中国中心的临床试验El显示,MRgFUS治疗

子宫肌瘤具有非侵入性、治疗后恢复时间更短等优

灌肠，留置导尿管;脐水平以下至会阴部备皮，如有 腹壁瘢痕者使用瘢痕贴（以色列InSightec公司）遮 挡;穿戴抗血栓弹力袜预防下肢深静脉血栓。麻醉

势，但是也存在消融体积的比率相对较小，不良反应 发生率偏高等有待提高之处，可能与早期临床试验

医师予镇静、镇痛处理并全程监护。采用 Discovery 750W 3.0T MRI 仪（美国 GE 公

的治疗经验尚缺乏有关。自2014年MRgFUS在国 内正式应用于临床以来，技术上已有较大的提高，但 目前尚未有新的数据进一步总结其临床疗效和治疗

司）进行引导，和ExAbiate 2100型MRgFUS治疗系

统（以色列InSightec公司）进行治疗。患者俯卧位, 首先经肛管向直肠注入超声耦合剂200 -300 mL以 保护直肠。治疗由具有10年以上MR诊断经验并 经过MRgFUS治疗培训的医师完成。首先将患者矢 状位、横轴位和冠状位T2WI （ TR/TE 5 750 ms/

经验。本单位为广东省内第一家开始临床应用的单

位，自2017年2月应用MRgFUS治疗症状性子宫肌 瘤以来，已有22例患者获得治疗和进行了随访，取

得了较好的短期疗效，现报告如下。85. 46 ms,层厚5 mm,间隔1 mm）图像导入操作工

作站,设置腹壁皮肤标记线、肠管保护、舐骨保护、耻 骨保护、运动检测等，并规划需要治疗的病灶区域,

1资料与方法1. 1 一般资料2017年2月至2018年3月在佛山

市中医院就诊的51例症状性子宫肌瘤患者中，经筛

进行能量校正后，由电脑自动规划治疗的靶点

选拟行MRgFUS治疗22例,包括单发肌瘤13例，多 发肌瘤9例，拟MRgFUS治疗的肌瘤43个。患者年 龄28 ~48岁，平均（39.9±5.4）岁。病程9个月至

（spot）;治疗医师逐点进行治疗,并根据情况调整靶

点的位置、大小、能量等，以保障治疗的安全性和预 期消融效果。治疗期间医师通过动态解剖图和温度

10年，平均（4. 8 ±3.1）年。症状包括：月经异常18

例,盆腔压迫症状3例，非经期下腹隐痛或胀痛4

图，实时观察声通路中主要结构和病灶的温度变化 （图1 ~4）。患者全程保持清醒并手持停止按钮，不 适时可主动终止治疗过程治疗。结束后静脉注射钝

例，贫血11例,不孕症2例。入选标准：（1）症状性子宫肌瘤，并经MRI证

特酸葡胺（江苏恒瑞医药）进行增强扫描，不强化区

实；（2）育龄期女性；（3）患者可以清晰地表达治疗 中的感受并与医师交流；（4）单发肌瘤，且最大径M

域定义为非灌注区。在工作站上利用矢状位增强

T1W-SPGR（TR/TE 250 ms/1. ms,层厚 5 mm,

间隔1 mm）图像、采用累积体积法计算子宫肌瘤体

4. 0 cm,或多发肌瘤，且可治疗的肌瘤（最大径M2. 5 cm）M2个。排除标准：（1）妊娠;（2）确诊或怀疑生

殖系统恶性肿瘤或癌前病变；（3）活动期盆腔感染；积和非灌注体积，非灌注体积与子宫肌瘤体积的比 值为非灌注体积比率（nonperfused volume ratio,

（4）体质指数> 30. 0 kg/m2，或前腹壁皮下脂肪厚度

NPVR）0>4.0 cm；（5）子宫肌瘤T2WI呈明显或均匀高信

号，或增强扫描肌瘤无强化，或肌瘤内钙化,或浆膜 下带蒂肌瘤；（6）子宫前方声通路上有肠管阻挡预 计不能通过技术处理推开或避开；（7）声通路上广

泛腹壁瘢痕;（8）MR1检查禁忌证。本研究为前瞻

性非对照研究，已获得佛山市中医院医学伦理委员 会批准，所有患者治疗前签署知情同意书。1.2治疗 患者治疗前填写子宫肌瘤症状与生命质

量（uterine fibroid symptom and quality of life, UFS 一

QOL）问卷，该问卷包括症状严重程度评分（symptom

severity scores,SSS）和健康相关生命质量（health - related quality of life,HRQL）两部分，原始评分根据

Spies等〔7】的方法进行100分制标准化转换，其中

SSS减低代表症状减轻，HRQL升高提示生活质量

改善。治疗前1 d行血常规、血妊娠试验和女性生

图I MRgFUS治疗监控界面的定位参考图广东医学 2019 年5 月 第40 卷第 10 期 Guangdong Medical Journal May 2019, Vol. 40, No. 10• 1411 •图2 MRgFUS治疗监控界面的实时温度图图3 MRgFUS治疗监控界面的实时解剖图A ：真正温度变化图；B ：超声反射情况监测

图4 MRgFUS治疗监控界面的温度变化曲线图1.3随访收集患者治疗后的不良反应，并记录其

(84.2±13.8)%，其中有 10 例 NPVR >90. 0%。治疗情况至症状消失。治疗后3个月接受盆腔MRI 2.2不良反应 所有患者治疗结束后均处于清醒

复查，贫血者同时复查血常规了解血红蛋白浓度。 状态,且能自行行走,治疗及随诊中无严重不良反应

治疗后3、6、12个月分别填写UFS - QOL问卷评估

发生。4例(4/22,1 & 2%)患者治疗后出现不良反

症状和生活质量。应(3例1项，1例2项)，包括:皮肤局部红斑2例

1.4统计学方法 采用IBM SPSS 19统计软件，采

(2/22,9. 1%),无明显水泡形成，予外敷本院自制

用配对t检验比较治疗前和治疗后3个月子宫肌瘤 “渭良伤科油”1周内缓解；术后下腹疼痛1例(1/

体积的差异，比较贫血者治疗前和治疗后3个月血 22,4.5%),考虑与术后4 h内骑行运动有关，经休

红蛋白浓度的差异。采用单因素方差分析(ANO-

息后当天缓解；治疗后阴道排液2例(2/22,

VA)比较治疗前和治疗后3、6、12个月SSS评分和 9. 1% )，均为黏膜下肌瘤患者，呈淡黄色，经观察不

HRQL评分差异，差异有统计学意义时采用LSD法

伴有发热或下腹痛表现，未作特殊处理持续2周、4 进行两两分析。以P <0. 05为差异有统计学意义。周自行缓解。2结果2.3随访结果 MRgFUS治疗后3个月子宫肌瘤

病灶体积为(60.7 ± 57. 3) cm3,较治疗前(122. 9 ±

2. 1治疗情况22例患者均完成治疗，成功治疗 116. 1) cm3明显缩小，且差异有统计学意义(t = 41个(41/43,95.3% )肌瘤，终止治疗2个(2/43,3.70,P < 0.01 ),缩小率 34.5% - 59. 7%，平均

4. 7%)肌瘤,均见于多发肌瘤患者。终止的原因分

(49. 1 ±9.0)%(图5、6)。贫血患者11例，治疗前

别为:(1)肌瘤位于浆膜下，紧贴肠管，超声辐照未

及治疗后随访血红蛋白浓度分别为(91.7 ±16.2)

能保证治疗的安全性而终止治疗。(2)肌瘤位于后

g/L和(114.4 ±14. l)g/L,差异有统计学意义(t =

壁,紧贴紙骨且邻近舐神经孔,为避免紙神经损伤而 -3. 62,P<0.01)o MRgFUS 治疗前及治疗后 3、6、 终止该肌瘤治疗。22例患者平均消融时间(第1个

12个月UFS - QOL量表评分变化见表1。治疗后靶点开始至最后一个靶点结束的间隔时间)(180. 7 ±

3、6、12个月SSS评分均较治疗前降低(P<0. 05),

79. 5)min,平均治疗靶点(69.9 ±33.9)个，平均单

提示症状减轻，但治疗后3、6、12个月间差异无统计 点治疗能量(2 572.3 ±1 182.5)J,平均靶点最高温

学意义(P>0.05)。治疗后3、6、12个月HRQL评分

度(65. 6 ±9.7 )七。NPVR 57.9% -99.2%,平均 均较治疗前升高，提示生活质量改善，且治疗后6个・1412・广东医学 2019 年 5 月 第 40 卷第 10 期 Guangdong Medical Journal May 2019, Vol. 40, No. 10月较3个月评分进一步升高（P<0.05）。A：治疗前T2WI；B：增强扫描;C：术后即刻增强扫描;D：术后3个月增强扫描

图5单发子宫肌瘤MRgFUS治疗A：治疗前T2WI；B：术后即刻增强扫描;C：术后3个月T2WI

图6多发子宫肌瘤MRgFUS治疗表1 MRgFUS治疗前及治疗后3、6、12个月UFS-QOL量表评分

项目SSS评分£±s治疗前治疗后3个月19.8 ±13.7a治疗后6个月16. 1 ±15.3°83. 1 ±12.7“治疗后12个月-F值P值<0.0133.4±16.860.8 ±19.817.0±19.6a79.4 土20.7A5.246.67HRQL评分72.2 ±16.7°<0.001* 6例随访未满1年,n = 16； △与治疗前比较P <0. 05 ； ▲与治疗后3个月比较P <0. 053讨论3. 1 MRgFUS的技术优势聚焦超声治疗根据引

导方式差异包括超声引导（如海扶刀等）和MR引

消融效果主要依靠MR增强扫描即时判定，不强化 区域定义为非灌注区。非灌注区与病理上凝固性坏

死区域有很好的吻合度，是评估消融效果的客观指 标⑷。本组22例患者治疗后增强MR显示,所有病

导2类。超声引导聚焦超声治疗临床应用较早，但 长期以来如何精确定位、精准测温、避免非靶区热损

例的有效消融体积均超过了 50%，平均NPVR接近

伤一直是个难题，导致的不良反应也较多⑻。MR 引导的优势能够很好解决聚焦超声治疗的上述难题

85%，其中约有一半的患者超过了 90% ,接近或达

到了“次全消融”的水平，表明MRgFUS治疗获得了 显著的消融效果。本组的NPVR高于国内较早期的

（图1 ~4）：第一，MR是观察盆腔结构的最佳影像

手段，通过MRI图像都能够准确、及时发现声通路 上重要结构（如肠管等）的异常，确保了治疗的安全 性;第二,基于质子共振频率的温度图实现了 MR下 实时监测热消融靶区和周围结构的温度变化〔刘，一

2项临床研究归同，此2项研究的平均NPVR仅略高

于60% ,可能与病例自身特点及早期操作经验较欠 缺有关。过多的病灶残留不但会影响症状的改善程 度⑸，还会增加复发率，本研究结果显示，随着技术

方面能够避免非靶区热损伤，进一步显著提升治疗 的安全性，另一方面帮助手术医师判断该靶区是否 达到有效消融。MRgFUS精准、无创、安全的优势正

的改进和经验的积累，MRgFUS已经可以获得较满

意的消融效果。尽管MRgFUS不能真正切除肌瘤，但凝固性坏 死的肌瘤已经丧失活性并会逐渐吸收变小，可以达 到与手术切除类似的的临床效果。因为肌瘤的临床

越来越受到重视，在子宫疾病、骨肿瘤、前列腺疾病、 乳腺癌、神经系统、腰椎小关节和腹部疾病等方面均

已经获得了临床应用，其中以子宫肌瘤应用最多、也 症状与病灶体积密切相关,我们的MRI复查显示术

最成熟。后3个月肌瘤体积已经快速缩小将近一半,快速缩 小的肌瘤可以减轻对周围结构的不利影响，带来临 床症状方面的收益，比如贫血患者的血红蛋白浓度

3.2 MRgFUS治疗子宫肌瘤的疗效和安全性理

想的治疗结局应当是消融效果好，而不良反应少。

广东医学 2019 年 5 月第 40 卷第 10 期 Guangdong Medical Journal May 2019, Vol. 40, No. 10• 1413 •回升、月经异常情况纠正、膀胱压迫症状减轻等。本 显示19-10],MRgFUS中远期再干预率相对较高，无疑 研究使用UFS - QOL问卷来总体评价患者的症状

也会制约该技术的推广。本组患者的随访时间尚

和生活质量改善情况，结果显示MRgFUS治疗后3 短,其中远期的复发率以及复发的机制、预防措施等 个月患者的症状有了较明显的减轻，评分下降40%

也还需要进一步观察。左右,有小部分患者的评分甚至可以接近0,成功由 综上所述,MRgFUS作为一种新的子宫肌瘤治

症状性肌瘤转变为无症状性肌瘤。症状改善的同 疗方法，具有非侵入性、无辐射、并发症少、恢复快、

时,HRQL评分也显示患者生活质量出现了相应的

治疗效果显著等优点,随着技术的改进和提高，将在

提高。我们进一步随访至治疗后12个月的数据显 临床中得到更广泛的应用,并有望使得子宫肌瘤的 示，术后1年患者较术前仍获得明显的临床症状和 无创治疗成为主流之一。目前该技术临床应用的时

生活质量的改善，提示MRgFUS治疗子宫肌瘤的短 间相对较短,并且多为单中心非对照研究，其中远期

期乃至中期疗效是较为稳定的。本研究还显示，除 疗效,特别是与一线治疗方法如腹腔镜下手术、子宫 治疗后6个月的HRQL评分较3个月持续升高外，

动脉栓塞术等的多中心随机对照研究还很缺乏，需

其余术后1年不同随访时间的SSS评分和HRQL评 要进一步的深入研究和积累循证医学证据。分差异不明显，显示患者症状和生活质量呈现早期 参考文献明显改善、之后维持稳定状态的特点，可能与肌瘤的 [1] Silberzweig JE, Powell DK, Matsumoto AH, et al. Management

缩小先快后慢的特征有关。of uterine fibroids: a focus on uterine - sparing interventional tech- 与既往研究相似,本组子宫肌瘤MRgFUS治疗 niques[J]. Radiology, 2016, 280(3) : 675 -692.后的不良反应程度较轻，包括皮肤红斑和术后阴道 [2]

Sridhar D, Kohi MP. Updates on MR - guided focused ultrasound

排液等，可能与能量异常累积有关⑷，我们推测其 for symptomatic uerine fibroids [ J ]. Semin Intervent Radiol, 原因分别为近场能量累积导致腹壁皮肤的轻度烫伤

2018, 35(1) ： 17 -22.和黏膜下肌瘤热量传导引起子宫黏膜反应性改变。

[3] 范融，朱兰，龚晓明，等.MRI引导的聚焦超声术治疗症状性 子宫肌瘤的前瞻性研究[J].中华妇科杂志，2013, 48(3)：

早期的文献显示MRgFUS治疗可以导致皮肤的深度 183 - 187.烧伤或损伤舐丛神经、肠管、膀胱等重要结构nJ\", [4] Mohr - Sasson A, Machtinger R, Mashiach R, et al. Long - term

但本组中没有发生此类严重的并发症，一方面得益

outcome of MR - guided focused ultrasound treatment and laparo­于MR1引导方式使解剖和温度变化可视化，帮助治 scopic myomectomy for symptomatic uterine fibroid tumors [ J ].疗医师在聚焦超声可能损伤皮肤、肠管或其他盆腔、

Am J Obstet Gynecol, 2018, 219(4) : 375. el -375. e7.盆壁结构时立即中止能量发射,避免能量异常累积, [5] Mindjuk I, Trumm CG, Herzog P, et al. MRI predictors of clini­

cal success in MR - guided focused ultrasound ( MRgFUS) treat­另一方面也与随着治疗经验的积累，治疗医师较早

ments of uterine fibroids: results from a single centre [ J ]. Eur Ra­

期操作更规范和对异常能量的判断更准确有关。本 diol, 2015, 25(5)： 1317 -1328.研究的不良反应总发生率也低于国内较早期的2项

[6]

梁松年，苏洪英，赵杨，等.磁共振引导下聚焦超声刀治疗 临床试验却，同样提示随着治疗经验的积累,MRg­

子宫肌瘤一年随访评价[J]・介入放射学杂志，2013, 22 FUS 治疗子宫肌瘤的安全性也得到了有效的提高闾o(3)： 206 - 210.[7] Spies JB, Coyne K, Guaou Guaou N, et al. The UFS - QOL, a

3.3 MRgFUS治疗子宫肌瘤的局限性和挑战 虽

new disease - specific symptom and health - related quality of life 然MRgFUS治疗子宫肌瘤是安全且短期疗效显著

questionnaire for leiomyomata [ J ]. Obstet Gynecol, 2002, 99 的，其推广应用仍面临一些局限性和挑战。第一，适 (2)： 290-300.合MRgFUS治疗的子宫肌瘤比例不高，范融等⑶和 [8]

Liu Y, Zhang WW, He M, et al. Adverse effect analysis of high - 梁松年等⑷收集的症状性子宫肌瘤中仅约30%，本

intensity focused ultrasound in the treatment of benign uterine dis­组也仅略高于40%。不适合治疗的因素很多，如肌

eases [J]. Int J Hyperthermia, 2018, 35(1)： 56 -61.[9] Froeling V, Meckelburg K, Schreiter NF, et al. Outcome of uter­瘤T2WI高信号、子宫前方肠管结构阻挡、病灶与紙 ine artery embolization versus MR - guided high - intensity focused

骨距离过小等，如何通过技术优化扩大肌瘤的筛选

ultrasound treatment for uterine fibroids: long - term results [ J ].比例仍是一个需要解决的难题。第二,MRgFUS治

Eur J Radiol, 2013, 82(12) : 2265 -2269.疗时间常需时3 ~4 h或甚至更长，不但降低了 MR

[10] Bamard EP, AbdElmagied AM, Vaughan LE, et al. Periproce-

设备使用的效率、提高了治疗成本，也降低了患者的 dural outcomes comparing fibroid embolization and focused ultra­

舒适性并增加治疗风险，一定程度上该技术在 sound :a randomized controlled trial and comprehensive cohort a-

nalysisf J]. Am J Obstet Gynecol, 2017, 216(5) : 500. el - 临床中的普遍开展。第三，MRgFUS治疗子宫肌瘤

500. ell.的长期疗效还需要进一步观察。国外一些研究已经

(收稿日期:2018 -10-25编辑:林培德)