・１７２６・ ・临霖医学工柱２０１１年１１月第１８卷第１１期 论著・ （临床研究） 手术时机的选择对急性胆囊炎预后的影响 王铁军 （江苏省丹阳市陵Ｅｌ中心卫生院外科，江苏丹阳２１２３５３） 【摘要】 目的探讨手术时机的选择对急性胆囊炎患者预后的影响。方法将我院２００８年至２０１１年收治的急性胆囊炎患者 １２８例分为早期手术组（Ｉ组，ｎ＝７５）和延期手术组（Ⅱ组，ｎ＝５３），回顾分析两组手术时间、手术治疗结果、并发症的发生以 及住院天数等。结果和延期手术组相比，早期手术组住院天数明显缩短（Ｐ＜０．Ｏ１），两组在手术治疗效果、并发痘的发生、手 术时间等方面无显著差别。结论急性胆囊炎患者早期手术治疗是安全有效的治疗方法，并能显著缩短总住院天数，改善患者预 后。 【关键词】 急性胆囊炎；胆囊切除术；手术时机；预后 中图分类号：Ｒ５７５．６ １ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－－４６５９．２０１１．１１．１７２６ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｉｍｉｎｇ ｏｎ Ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ Ａｃｕｔｅ Ｃｈｏｌｅｃｙｓｆｉｔ￣ ＷＡＮＧ Ｔ＆ｊｕｎ （Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｌｉｎｇｋｏｕ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔｌａ，Ｄａｎｙａｎｇ２１２３５３，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｉｍｉｎｇ ｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｃｈｏｌｅｃｙａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ １２８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：Ｇｒｏｕｐ Ｉ：ｐａｔｅｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｅａｒｌｙ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ Ｇｒｏｕｐ ＩＩ：ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｄｅｌａｙｅｄ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．Ｗｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ ａｎｄ ｏｆｃｏｍａｐｒｅｄ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ：ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｙ，ｔ ｃｏｍｐｌｉｅｔｉｏｎｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｕｔ ｏｆ １２８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ，７５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｗｈｅｒｅａｓ ５３ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｙ，ｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｈｏｓｐｉａｌｔ ｓｔａｙｓ［（１ １±２．３）ＶＳ（１８±２．６）ｄａｙｓ，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１】ｓｉｎｏｆｇｉｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｅａｒｌｙ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅａｒｌｙ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｅｔｏｍｙ ｉｓ ａ ｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ，ｗｉｔｈ ｓｈｏｒｔｅｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙｓ ａｎｄ ｂｅｔｔｅｒ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｒ ｆｐａｔｉｅｎｔｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ；Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｔｍｉｎｇ；Ｏｕｔｃｏｍｅ 急性胆囊炎是外科最常见的急腹症之一，随着医疗技术的 ４８例（３７．５％），黄疸１８例（１４．１％）。体征：右上腹压痛１２６ 进步，其误诊率已经大大降低了。但由于其病情发展变化较 例（９８．４％），肝区叩痛１２４例（９６．８％），可触及肿大胆囊５１ 快，常引起严重并发症，对其处理是否及时，是否恰当直接影 例（３９．８％）。白细胞计数＞１０×１０９／Ｌ １０２例（７９．７％），中性均 响着疗效…。急性炎性期特殊的病理变化，增加了胆囊切除的 大于０．７０（平均０．８６）。 手术难度以及术中肝胆管的损伤率。故多数采用保守治疗后再 １．２方法 择期手术，但这会增加患者的痛苦，延长住院时间。因此，临 患者入院诊断明确后．根据治疗方式的不同分为早期手术 床上对急性胆囊炎的最佳手术时机的选择一直存在争议。本文 组和延期手术组：早期手术组患者（Ｉ组，ｎ＝７５）人院后即急 回顾分析了２００８年至２０１ １年我院收治的急性胆囊炎１２８例手 诊手术治疗：延期手术组患者（Ⅱ组，ｎ＝５３）予积极解痉、抗 术治疗结果。探讨急性胆囊炎手术时机的选择对患者预后的影 炎补液等保守治疗，症状缓解后２—３月行择期手术，经积极 响。 保守治疗后病情恶化或症状不能缓解者转手术治疗。手术方 式：胆囊切除术、胆囊造瘘术、胆总管探查加“Ｔ”管引流术 等 回顾性分析两组患者一般情况、手术时间、术后并发症、 治疗结果、住院天数等参数。 采用卡方检验．以尸＜０．０５为差异有统计学显著性。 １资料与方法 １．１一般资料 本组共１２８例患者，男５１例，女７７例，年龄２６岁～７８ １．３统计学分析 岁，平均４６岁。发病时间２２小时～８天，平均６２小时。症 状：腹痛１２８例（１００％），恶心、呕吐１１３例（８８．３％），发热 ２结果 收稿日期：２０１Ｉ－０９—０７ 作者简介：王铁军，男，江苏丹阳人，主治医师，从事普外科临床 工作。 ～ ２．１两组一般情况比较 两组患者间性别、年龄、发病时间、症状、体征及白细胞 计数等无显著差别。 临京医学工积２０１１年１１月第１８卷第１１期 ２．２两组病例的预后分析 ・１７２７・ 因此，无论是急性结石性胆囊炎还是急性非结石性胆囊炎，治 两组间手术时间、治疗结果、术后并发症等无明显差别， 疗原则均为尽早外科治疗．解除胆囊梗阻。但急性胆囊炎时． 保守治疗组住院时间明显延长见表１。 表１两组病例的预后分析 注：和早期手术组相比， ＜０．Ｏ１ ３讨论 急性胆囊炎的诊断问题在现代影像技术发展的今日已比较 容易把握．在治疗方面，是否手术治疗及手术治疗时机的选择 尚有不同观点。多数主张积极保守治疗，控制与改善病因及症 状，尽可能避免急诊手术，待炎症消退２—３月后再择期行胆 囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术【２］：也有主张尽早行胆囊切除 术或腹腔镜下胆囊切除术，通常以胆囊炎急性发作３日内为手 术选择的最佳期限，也有选择在发病７天内手术【３ １］：有学者 倾向于采取个体化治疗原则［ｓＪ，即根据患者的症状、体征、辅 助检查及全身情况制定具体治疗方案 本组资料显示，早期手术组和延期手术组两组间就诊时发 病时间无显著差别，手术痊愈率、好转率、死亡率及胆道或其 他脏器损伤、切口感染、肺部感染发生率等方面差异无显著 性，其中延期手术组并发症多发生于被迫手术治疗者，提示早 期及延期手术均为安全有效的。但须尽量避免被迫急诊行手术 治疗：发病时间并非影响手术疗效及发生并发症的主要因素。 两组手术时问有显著差别．其中延期手术组行择期手术者手术 时间最短，延期手术组被迫行手术治疗者手术时间最长。两组 住院天数有显著差别，早期手术组明显缩短了住院时间。总 之，早期手术组和延期手术组在手术治疗效果、并发症的发 生、手术时间等方面无明显差别，但能明显缩短住院天数．与 国内外随机临床试验结果一致＿３ １。 胆囊管梗阻是急性胆囊炎的病理基础．引起胆囊管梗阻的 最常见原因是胆囊结石，约９０％急性胆囊炎患者为结石性胆囊 炎；此外．细菌感染或浓缩胆汁的刺激，亦可引起胆囊颈部粘 膜充血、水肿，从而引起胆囊管梗阻。形成非结石性胆囊炎。 胆囊管的梗阻一旦解除。胆囊内容物得以排除，则胆囊的急性 炎症迅速好转，如果胆囊梗阻不能解除，胆囊内的压力不能解 除，压力升高，胆囊壁会发生血液循环障碍，很快形成胆囊 炎，由单纯性向化脓性，进而向坏疽性和穿孔性演变，并产生 严重并发症。当合并细菌感染时，此病理过程发展更为迅速。 由于胆囊充血、水肿、肥厚、粘连、质脆，分离时易出血，以 及Ｃａｌｏｔ三角解剖结构不清等原因，明显增加了手术难度。发 生并发症的风险增高。但随着经验的增加和技术水平的提高， 胆囊切除术的适应证得以拓宽，若能掌握恰当的手术方法，急 性炎性期行胆囊切除并非特别困难，过分强调非手术治疗，会 延误手术时机，加速胆道发病后并发症的恶化，尤其对老年急 性胆囊炎患者。若能急诊或早期手术，常能缩短病程，较快地 缓解此类患者的症状，减轻患者的经济负担，同时也减少因担 心再次发作而产生的心理负担，提高患者的生活质量［４］，明显 改善患者的预后。 我们认为，在下列情况下应力争急诊或早期手术。以改善 患者的预后，而不能拘泥于发病３天以内：①有局部腹膜刺激 征，有可能已并发胆囊坏疽或穿孔的患者；②起病急，病情加 重发展快，合并高热、寒战或一定程度全身中毒症状者；③老 年急性胆囊炎患者易并发严重并发症，在做好充分术前准备 后，也应早期手术；④在非手术治疗过程中，局部体征加重。 或体温、血象持续升高，黄疸加重者：⑤经系统非手术治疗３ 天以上．症状及局部体征无明显减轻者。 综上所述，对急性胆囊炎患者，在掌握恰当的手术方法条 件下进行早期手术，能达到不增加手术风险的效果，同时可缩 短病程。较快地缓解此类患者的症状，减轻患者的经济负担， 同时也减少因担心再发作而产生的心理负担，提高患者的生活 质量。明显改善患者预后效果。但须尽量避免被迫急诊行手术 治疗。 参考文献 【１】周宁新．胆囊炎的类型与合理治疗［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００３， ２３（６）：３２２－３２３． 【２］ Ｃａｍｅｒｏｎ ＩＣ，Ｃｈａｄｗｉｃｋ Ｃ．Ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ－ｒｏｏｍ ｆｏｒ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ？ ［Ｊ１．ＡｎｎＲ Ｃｏｌｌ ＳｕｒｇＥｎｇ，２００２，８４（１）：１０－１３． 【３］Ｌａｉ ＰＢＳ，Ｋｗｏｎｇ ＫＨ，Ｌｅｕｎｇ ＫＬ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｖｅｌ＇￥ＵＳ ｄｅｌａｙｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９８，８５（６）：７６４—７６７． ［４】Ｊｏｈａｎｓｓｏｎ Ｍ，Ｔｈｕｎｅ Ａ，Ｂｌｏｍｑｖｉｓｔ Ａ，ｅｔ ｏ１．Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｃｈｏｉｃｅ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔ＇ｓ ｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆｌｉｆｅ［Ｊ】．Ｄ／ｇＳｕｒｇ，２００４，２１（５－６）：３５９－３６２． 【５】 Ｓｃｈａｆｅｒ Ｍ，Ｋｒａｈｅｎｂｕｈｌ Ｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｙｐｅ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ【Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００１，１８２（３）：２９１－２９７． ［６】Ｊｏｈａｎｓｓｏｎ Ｍ，Ｔｈｕｎｅ Ａ，Ｂｌｏｍｑｖｉｔｓ Ａ，ｅｔ ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｐｉｃ ｅｒａ：Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｈｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ［Ｊ】．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２００３，７（５）：６４２— ６４５． （责任编辑：钟婷婷）
