心血管内科(心内科)-见习教案-3-心力衰竭

心血管内科(心内科)-见习教案-3-心力衰竭

教案首页

章节 心力衰竭 授课内慢性心力衰竭 容 授课学时 急性心力衰竭 3学时 掌握心力衰竭的概念和分类 掌握心力衰竭的病因 教学目的 掌握慢性心力衰竭的临床表现、辅助检查、诊断、治疗 了解难治性心衰原因的分析、治疗手段 掌握急性心力衰竭的病因、临床表现及治疗 心力衰竭的病理生理改变，尤其是心衰教学重的代偿机制及心室重构 点 慢性心衰的治疗原则、治疗方法 急性心力衰竭的临床表现及处理措施 教学难点 左心衰与能引起呼吸困难及肺部啰音的疾病鉴别：肺炎、支哮 右心衰与引起水肿的疾病鉴别：肝硬第 2 页

化、肾病、心包炎 收缩性与舒张性心衰的病因、治疗原则二者之间的不同点 教学方讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片法 备 教学参考资料 演示法；比较法；提问法 软件 《内科学》（全国高等教育院校教材） 实际和临床联系密切为特点，通过文字教学后记 图片的展示，优化课堂教学，增加容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课堂讲授融为一体。 教具准多媒体设备；自制课件；Powerpoint教学过程

教师活动 讲授 一、定义：心脏收缩 新课 和/或舒张功能障碍引起 静脉系统淤血、动脉系统 缺血。 第 3 页

教学内容 学生活备注 动 提问：活跃

列举 （CHF） 二、分类： 和慢性。 左、右、全心力衰竭。 急性和课堂慢性是气分的？ 提高学生积极性。 三、慢性心力衰竭 1.按发生过程分急性如何划氛， 2.按症状和体征分 3.按机理分收缩性和舒 举例 张性。 【病因】各种器质性 心脏病均可引起CHF。 1.心肌病变 举例 ①心肌收缩功能障 代谢障碍。 碍。 2.负荷过重 ①压力负荷过重。 第 4 页

碍：心肌结构损害、心肌提问： 你认为 的诱因联系是么？ 什实际。 ②心肌舒张功能障最常见理论

②容量负荷过重。 【常见诱因】 1.感染：肺部感染、 2.心律失常：房颤最 多见。 3.水、电解质紊乱： 妊娠、输液、盐过多过快。 讲授 上呼吸道感染、SIE。 讲授 4.过度劳累。 化。 用量不足。 贫血、甲亢。 8.肺栓塞。 提问： 还有哪 机制？ 5.环境、气候急剧变你认为 6.治疗不当：洋地黄些代偿 7.高动力循环：严重 图片 【代偿机理】 此部分 活跃演示 压力反射↑→交感为重点 神经↑→HR↑+心肌收 缩↑ CHF→每搏量↓→ 前负荷↑→心肌收缩↑ 第 5 页

→心肌肥厚周围组织摄 氧↑ 现】 1.症状 课堂让学生气胸片， 除心力 竭 【左心衰竭临床表观看此氛。 肺淤血：进行性劳力衰性呼吸困难→夜间阵发外，还 →急性肺水肿咳嗽、咳些疾病 痰、咯血 神智异常 鉴别？ CO↓：疲劳、乏力、 2.体征：原心脏病体征、 【右心衰竭临床表 第 6 页

讲授 性呼吸困难→端坐呼吸应与哪 图片HR↑、奔马律、P2↑、 演示 两肺底湿啰音

图片 讲授 讲授 现】 1.症状：体循环淤血观看图 的表现：纳差、恶心、呕片，回 吐、腹胀、上腹胀痛、黄顾解剖 疸、夜尿增多。 知识， 2.体征：①颈静脉充盈；掌握静 回流征阳性；④水肿：下循环。 肢、全身、胸水、腹水； ⑤紫绀：周围性；⑥心脏 体征 演示 ②肝脏肿大；③肝-颈静脉脉系统 提问： 还有哪 些疾病 能导致 【辅助检查】 1.胸片：心脏大小、下肢浮 第 7 页

形态异常，肺淤血 肿，单 举例 2.心电图：无特异性 侧浮肿 3.UCG：心脏扩大、与双侧 EF↓（收缩性）；心房扩浮肿相 大而EF不↓（舒张性） 同吗？ 重点 4.血流动力学： LVEDP≥15mmHg 压升高 【诊断】 助检查不难诊断。 5.右心衰：周围静脉 掌握 举例 根据临床表现和辅 慢性心力衰竭的类 型：左、右或全心力衰竭， 收缩性、舒张性心力衰 竭。 心力衰竭的程度： 此部分 分级：I级：患者患为重点 不受，一般活动不引 起疲乏、心悸、呼吸困难 或心绞痛。Ⅱ级：心脏病 第 8 页

讲授 有心脏病，但日常活动量

患者的体力活动受到轻 度的，休息时无自觉 症状，但平时一般活动可 出现疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛。Ⅲ级：心脏 病患者体力活动明显受 限，小于平时一般活动即 引起上述的症状。Ⅳ级： 心脏病患者不能从事任 何体力活动。休息状态下 也出现心衰的症状，体力 活动后加重。 分期：A期：心力衰 竭高危期，尚无器质性心此部分 脏（心肌）病或心力衰竭为重点 症状，如患者有高血压、 心绞痛、代谢综合征，使 用心肌毒性药物等，可发 展为心脏病的高危因素。 B期：已有器质性心脏病 变，如左室肥厚，LVEF 降低，但无心力衰竭症 第 9 页

状。C期：器质性心脏病， 既往或目前有心力衰竭 症状。D期：需要特殊干 竭。 【治疗】 治疗目的： 血流动力学。 提高运动耐量。 心肌损害加重。 治疗方法： 病因，消除诱因。 限盐、限水。 利尿、扩管。 预治疗的难治性心力衰提问： 哪些疾 病的治 疗常服 剂？ 1.缓解症状——纠正用利尿 2.改善生活质量—— 3.延长寿命——防止 举例 1.病因治疗：去除或 2.一般治疗：休息、提问： 扩张动 张静脉 3.基础治疗：强心、脉与扩 4.治疗进展：ACEI、在治疗 β-受体阻滞剂、ARB、上有什 第 10 页

起搏器。 （一）利尿剂 荷。 类。 么同？ 不 机理：降低心脏前负 分类：排钾类和保钾 1.速尿：排钾类，快 速、强效，静脉、口服， 用于急性和重度心力衰 竭，低钾、低血压。 2.DHCT：排钾类， 口服，缓较和，低钾、高 血糖、尿酸增高、血脂异 常。 口服，更缓慢，高钾。 3.安体舒通：保钾类， 应用：排钾类和保钾 类联用，小剂量间断用。 （二）扩管剂 降低心脏前后负荷。 机制：扩张动、静脉， 类型：扩张动脉、扩 第 11 页

张静脉、扩张动静脉。 1.扩张静脉：酯 类，肺淤血，各型均可。 2.扩张动脉：硝苯吡 啶、酚妥拉明，瓣膜狭窄 和肥厚型梗阻性心肌病 者慎用甚至禁用。 提问： 3.扩张动、静脉：硝洋地黄 普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄中毒最 和肥厚型梗阻性心肌病常见的 者慎用甚至禁用。 （三）强心剂 非洋地黄类： 心电图 表现是 什么？ 活跃课堂气 1.多巴胺：兴奋α和 β受体，疗效与剂量有 关，小剂量强心，较大剂 量升压。 于β1受体。 2.多巴酚丁胺：作用 3.米力农：短期应用 于顽固性心力衰竭，现在 已基本淘汰。 第 12 页

洋地黄类： 氛，师生互动 机理：抑制 Na-K-ATP酶、Na-Ca交 换增加，强心；兴奋迷走 神经减慢心率；负性传 导。 提问： 适应证：心力衰竭，哪种疾 室上性快速性心律失常，病患者 心脏扩大。心脏扩大伴房不可应 颤者最佳。 用β- 禁忌证：预激合并房受体阻 颤，缓慢性心律失常，肥滞剂？ 厚型梗阻性心肌病，二尖 瓣狭窄呈窦性心律，明显 低钾血症。 种类： 兰，静脉应用。 服。 3.慢效 ACEI 1.速效：毒K、西地 2.中效：地高辛，口提问： 和ARB 给药方法：洋地黄化哪种药 第 13 页

法、小剂量法 物优先 什 应用注意事项：个体使用， 化原则，以下情况减量：为肾功能不全、老年患者、么？ 甲减、低钾、冠心病、心 药物合用 毒性反应： 差、恶心、呕吐。 肌炎、心肌病、肺心病、提问： 你认为 收缩性 竭和舒 1.消化系统症状：纳心力衰 2.新出现的心律失张性心 常：频发室早二联律、多力衰竭 源多发，心律由不规则变在治疗 规则。 视、绿视等。 上都有学生同之 3.神经系统表现：黄哪些不提问 毒性反应的处理：早处？ 期诊断及时停药是治疗 的关键。 （四）ACEI 作用机制： 1.扩张小动脉和静 第 14 页

脉，降低心脏前、后负荷 2.预防和逆转心血管 重构 3.抑制醛固酮 注意事项： 1.慢性心力衰竭首选 2.CRF、高钾、妊娠、 双侧肾动脉狭窄者慎用 剂和钾盐合用 高钾、BUN↑ 为重点 3.一般不与保钾利尿 常见副作用：咳嗽、此部分 （五）β-受体阻滞剂 机理：抑制交感神经 活性 注意事项： 症。 竭，心功能Ⅱ、Ⅲ级。 渐加量，适量维持。 第 15 页

1.由禁忌症变为适应 2.适用于慢性心力衰 3.由小剂量开始，逐

4.使用初期症状可能 会加重，较长时间见效。 副作用：心动过缓、 低血压、心功能恶化 思考 常用药：心得安（非题： 选择性）、倍它乐克、搏1.心力苏、康可（β1选择性） 衰竭的 （六）ARB 基本病 作用机理类似于因是什ACEI，但尚无大样本临么？ 床试验证实。 （七）心脏起搏器 四腔起搏器。 治疗】 控制高血压、改善缺血 2.缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂 3.调整心率和心律：终止心动过速，房颤→窦第 16 页

2.心力衰竭的什么？ 衰竭的现？ 双腔、三腔起搏器、诱因是 【舒张性心力衰竭的3.心力 1.去除病因和诱因：临床表

性 4.逆转心室肥厚，改善舒张功能：ACEI、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂 5.不用正性肌力药物和动脉扩张剂 四、急性心力衰竭 【定义】急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血。 【类型】急性左心衰，肺水肿；急性右心衰。 【病因】 1.急性心肌收缩力↓：急性心肌梗死、心肌炎。 2.急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索第 17 页

断裂、乳头肌功能不全。 3.急性心室舒张受限：心律失常。 【临床表现】 1.肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰。 2.心动过速、奔马律、两肺底湿湿啰音。 【诊断】 1.症状和体征 2.胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） 3.PCWP：＞30mmHg 需与支气管哮喘鉴别。 急、慢性心力衰竭的鉴别：症状和体征分离。 慢性心力衰竭：心脏扩大明显，但症状可能很轻。 第 18 页

急性心力衰竭：心力衰竭的症状很重，但心脏扩大可能不明显。 【治疗】 1.高流量吸氧：酒精抗泡沫。 2.减少静脉回流：坐位、两腿下垂、四肢结扎止血带。 3.镇静：吗啡、安定。 4.利尿：静脉速尿。 5.血管扩张剂：硝普钠、甘油。 6.强心甙：西地兰或毒K。 7.氨茶碱、皮质激素。

第 19 页