中国医学创新２００８年１２月 第５卷第３４期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ．２００８，Ｖｏ１．５ Ｎｏ．３４ ．７１． 行，效果也较为满意。 期。妊娠中期，子宫下段形成差，肌层厚等原因，故术中切口 尽量小，冲净伤口，缝合伤口时要对合整齐；（８）术后坚持母 乳喂养，延缓复经期，使子宫内膜失去雌激素支持而失去活 腹壁切口处子宫内膜异位症发病率较低，据文献报道为 ０．０３％～１．７３％…。但近年来，剖宫产率逐年上升，尤其以 大、中城市更为明显，以及无指征剖宫产术的增多，病例也呈 上升趋势。另外，一些中小乡镇，私人诊所为了追求经济利 益，不惜把剖宫产术作为唯一的分娩方式。由于技术水平限 性，对是否能减少本症发生，不失为有价值的探讨课题 。 虽然该症的发生与内膜碎片的遗传物质，生物活性及局 部，全身因素有关，不完全取决于切口是否被污染，但上述措 施在临床应用方面还是有一定效果的，可供借鉴。 参考文献 ［１］郎景和，冷金花，杨佳欣．子宫内膜异位症诊治进展．中华妇产科 杂志，２０００，３５（１）：５３． 制，操作不规范，也是造成发病率升高的因素之一。为了减 少医源性因素，故在术中应注意以下方面：（１）严格掌握剖宫 产指征，减少社会因素的剖宫产；（２）手术医师不断学习，提 高手术质量，而不是片面追求手术速度及切口外表，以减少 手术近，远期并发症；（３）保护腹壁切口，最好缝合纱布垫至 腹直肌前鞘，以防子宫内膜碎片植入；（４）勿过度清洁宫腔， 娩胎盘后，更换手套。进入官腔的纱布及器械不再重复使 用；（５）缝合子宫时，勿穿透子宫内膜；（６）关腹后，再次以生 理盐水冲洗伤口，再逐层缝合；（７）对于剖宫取胎术的患者， 此症更易发生。因妊娠中期，子宫内膜种植能力大于妊娠晚 ［２］丰有吉，沈铿．妇产科学．第４版．北京：人民卫生出版社，２００５ｌ ２５８． （收稿日期：２００８—０８—１７） （本文编辑：张雄杰） 肺栓塞５８例临床观察 孟秋丽 【摘要】 目的及治疗情况。结果论探讨肺栓塞的临床诊断和治疗。方法 回顾性分析５８例肺动脉栓塞患者的诊断 详细询问病史，认真观察病情变化，结合必要的实验室检查：血气分析、影像检查、 心电图、超声心动图等对肺栓塞的诊断有较大帮助。使临床诊断肺栓塞能及时的溶栓和抗凝治疗。结 综合分析临床资料，尽早诊断，及时治疗，可以提高治愈率，降低死亡率。 【关键词】肺栓塞；诊断；治疗 肺栓塞（ＡＰＥ）是静脉血栓栓子阻塞肺动脉或其分支引 起肺循环和呼吸功能障碍的临床病症，是静脉血栓形成的重 要并发症，猝死的常见病因。肺栓塞的表现缺乏特异性，易 例，体温＞３７．５℃１２例，血压＜９０／６０ｍｍＨｇ １５例，血压＞ １４０／９０ｍｍＨｇ ８例，颈静脉充血３８例，肺部有哮鸣音者３１例、 湿罗音１６例，心房纤颤５例，肝大２８例，不对称下肢水肿，周 径＞１ｃｍ ３９例，胸腔积液ｌ３例，肺动脉瓣区第二音亢进３５ 例。其中６例在住院过程中发生急性肺栓塞。 ２．辅助检查（１）５８例患者行血气分析检查，ＰａＯ：＜ ６０ｍｍＨｇ ２９例，范围４４～７６ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２＜３５ｍｍＨｇ４６例，范 围２５—３３ｍｍＨｇ；（２）影像学检查Ｘ线，胸片检查５３例，２８例 造成误诊或漏诊，正确认识本病的临床特征是诊断和治疗的 关键。现将笔者所在医院２００１年６月至２００７年６月以来收 治的５８例肺栓塞诊治情况报告如下。 资料与方法 一、一般资料 有异常表现，８例表现为肺部斑片状或条索状阴影，４例表现 为楔形阴影，右心室扩大，肺动脉段突出２８例，肋膈角变钝 １３例。５５例行ＣＴ检查，其中４８例行ＣＴＰＡ，胸腔积液１８例， 其中７例为双侧，２５例呈楔形阴影改变，１６例表现叶段性小 片状渗出影。ＣＴＰＡ ２２例肺动脉干充盈缺损，３例肺叶动脉 充盈缺损。３８例肺动脉高压右心室增大；（３）１８例行超声心 ２００１年６月至２００７年６月笔者所在科收治肺栓塞 （ｍ）患者５８例，其中男２５例，女３３例；年龄２２～７７岁，平 均４６岁；病程１ｈ至２０ｄ。下肢静脉血栓３２例，其中下肢骨 折２ｌ例，慢性阻塞性肺病６例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄３ 例，糖尿病２例，肺癌３例，妇科手术史６例。 １．临床表现呼吸困难４２例，以活动后呼吸困难为主， 呼吸急促２Ｏ例，胸痛１３例，胸闷４９例，心悸２５例，晕厥５ 例，紫绀１６例，咳嗽３０例，咯血１９例。心率＞１００￣／ｍｉｎ ４６ 作者单位：４５１２００河南省巩义市人民医院 。通讯作者：孟秋丽 动图检查，正常１７例，肺动脉高压及右心室扩大４１例，右室 流出道增宽４１例，三尖瓣关闭不全３７例，肺动脉瓣关闭不全 ３５例，心包积液２例，肝淤血２８例；（４）心电图检查，正常ｌ２ 例，异常４６例（窦性心动过速４６例，非特异性ｓＴ段下移或Ｔ 波倒置１５例，一过性ＳｌＱＩＩＩＴⅢ３６例，肺性Ｐ波４ｌ例，完全性 ．７２． 中国医学创新２００８年１２月 鲞 期 ！ 塑 旦！ ！ ！： ＱＱ ： ： 右束支传导阻滞１５例；（５）中心静脉压测定，１６例中心静脉 压增高，范围１５～３８ｃｍＨ２０。 ３．诊断本组６例在本科室住院期间发病，２４例因呼吸 困难分别由骨科和妇科转入，２８例由门、急诊收入，１５例以 肺栓塞收入，１３例以其他疾病收入，其中慢性支气管炎急性 发作６例，肺炎１例，胸腔积液４例，呼吸衰竭２例。３天内 诊断４１例，７天１４例，１４天３例。 困难三联征的患者，不到发病总数的１／３ 。国内报告误诊 达７９．９％，约２０％一３０％患者未及时或未能获诊断和治疗而 死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降低至 ８％［ 。 本组下肢静脉血栓３２例，慢性阻塞性肺病６例，风湿性 心脏病二尖瓣狭窄３例，糖尿病２例，肺癌３例，妇科手术史 ６例，下肢骨折２１例。其诱发因素主要为长期卧床、活动减 二、方法 本组病例临床诊断致死性肺栓塞８例，给予机械通气的 同时溶栓治疗。另７例肺栓塞伴有血流动力学障碍，给予溶 栓治疗，尿激酶（ＵＫ）负荷量４４００Ｕ／ｋｇ，静脉注射１０ｍｉｎ，继以 ２２００Ｕ／（ｋｇ・ｈ）维持１２ｈ静滴。停药４ｈ后肝素序贯治疗 １０００—２０００Ｕ／ｈ，使ＡＩ￣Ｉ＇延长至正常值的１．５～２．５倍之问。 其他３３例仅给予抗凝治疗，其中２８例肝素钠８０Ｕ／ｋｇ静脉注 射，继之以１８Ｕ／ｋｇ微量泵维持静滴，使ＡＰ＇ＩＴ延长至正常值 的１．５—２．５倍。１０例应用低分子肝素钙５０００～６０００Ｕ，每 １２ｈ １次皮下注射，４ｄ后加用华法林３—６ｍｇ／ｄ口服，参照国 际正常比率（ＩＮＲ），使ＩＮＲ维持在正常值的１．５～２．５倍，连 用６个月，与肝素重叠使用３～５ｄ停用肝素。同时给予其他 对症及支持治疗措施。所有患者入院后常规给予吸氧、卧床 休息１４ｄ，剧烈疼痛者吗啡止痛。对收缩压持续低于 ９０ｍｍＨｇ，动脉血氧饱和度低于９０％者，在监测下，试验性补 液，观察血压恢复情况，补液无效者给予多巴胺针５～ｌＯｎｇ／ （ｋｇ・ｍｉｎ），静滴，维持收缩压＞９０ｍｍＨｇ，尿量＞５０ｍｌ／ｈ。及 时纠正心律失常。 结 果 治愈３５例，好转１８例，无效２例，死亡３例，总有效率 ９１．３％。死亡２例系致死性肺栓塞，１例发病２ｈ后死亡，１例 糖尿病并发急性肺栓塞心脏骤停，复苏后溶栓，病情曾一度 好转，１２ｈ后出现脑出血、脑疝死亡。抗凝治疗发生血尿５ 例，下肢血肿１例，牙龈出血２例，调整抗凝剂剂量后出血停 止。 讨 论 肺栓塞的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血 压，病死率占全部死因的第３位，位于肿瘤和心肌梗死之后， 占综合医院成人死亡人数的１５％。在急性ＡＰＥ死亡中４４％ 死于症状发生１５ｍｉｎ之内，另２２％死于２ｈ内。由于缺乏特 异性症状和体征，临床误诊率高。国外有报道高于６７％，即 使发达国家也有２０％生前未得到诊断…，误诊主要原因是对 本病认识不足，典型的三联征者少见。肺栓塞的临床表现复 杂多样，且无特异性，轻者可无明显症状或仅有劳累后气短， 重者可突然呼吸循环衰竭死亡，而具有典型胸痛、咯血、呼吸 少。最常见的症状为不同程度的呼吸困难、胸痛、胸闷、咳 嗽、咯血、晕厥、焦虑等。常见的体征依次为呼吸增快，心动 过速，肺部湿罗音或哮鸣音，胸腔积液，紫绀，肺动脉高压及 肺心病的相应表现。若存在以下几点高度提示肺栓塞：既往 有长期卧床史，外伤、手术后、慢性心肺疾病，下肢静脉曲张、 静脉炎病史，不对称下肢水肿，难以解释的呼吸困难、胸痛、 咯血、休克、低血压，心电图右室负荷增重表现及动脉血气分 析ＰａＯ：下降，同时ＰａＣＯ 下降。如出现胸腔积液、中心静脉 压升高，肺部楔形阴影更要考虑肺栓塞可能，如有可能应直 接进行ＣＴ肺动脉造影（ＣＴＰＡ）以提高诊断速度。 急性肺栓塞的临床表现多样，应根据患者的临床特征将 其危险度进行分级并进行相应的检查及治疗：（１）致死性肺 栓塞，来势凶猛，短时间内可危及生命，往往来不及进行确诊 检查，主要靠排他性诊断，一旦临床确诊，应急诊溶栓，也许 可挽回患者生命。本组３例致死性肺栓塞，仅给予床旁胸 片、血气及心电图检查，机械通气的同时行溶栓治疗１例治 愈；（２）血流动力学不稳定肺栓塞，病情较重，但短时间内可 能无生命危险，应急诊进行ＣＴＰＡ及其他常规检查，一旦确诊 或高度可疑，应进行溶栓及抗凝治疗。本组３例均治疗成 功；（３）血流动力学稳定肺栓塞，临床症状相对较轻，有充足 的机会进行相关检查，仔细分析而得到正确诊断。此类患者 绝大多数仅需抗凝治疗。本组１例致死性肺栓塞溶栓后脑 出血死亡，抗凝治疗患者５例出现血尿，１例出现下肢血肿，２ 例牙龈出血，调整抗凝剂剂量后出血停止，应用抗凝剂应注 意检测Ａｍ和ＩＮＲ，注意剂量的个体化。 总之，在临床工作中，仔细的询问病史，认真的体格检 查，必要的辅助检查，综合分析临床资料，尽早诊断，及时治 疗，可以提高肺栓塞的治愈率，降低死亡率。 参考文献 ’ ［１］程显声．肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展．／／胡大一，主编．心脏 病学实践（２００２一规范化治疗）．第１版．北京：人民卫生出版社， ２００２：２９—３６． ，［２］陈灏珠．实用内科学（上册）．第１０版．北京：人民卫生出版社， １９９７：１４７１． （收稿日期：２００８—０８—１７） （本文编辑：吕世华）
