公共场所卫生许可申请表

受理编号： 鲁卫公申字（ ）第 号 受理日期： 年 月 日

公共场所卫生许可

申 请 表

申 请 单 位 申 请 日 期

山东省卫生厅制

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申请单位 单位地址 法定代表人 职工人数 联系人 固定资产(万元) 竣工验收认可书号 经济性质 邮 编 负责人 体检人数 固定电话 及手机 使用面积 （一）宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□； 申 （二）公共浴室□ 理发店□ 美容店□； 请 （三）影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□； 经 营 （四）游泳场(馆)□； （五）展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□； （六）商场(店)□ 书店□ ； 项 （七）候诊室□ 候车(机、船)室□。 目 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 .

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收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员： 经办监督员意见： 卫生监督人员: 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目： （公章） 年 月 日 上级主管部门意见： （公章） 年 月 日 发证日期： 年 月 日 许可证编号： 证字( )第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：

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所附资料（请在所提供资料前的□内打√）： □1、公共场所卫生许可申请表； □2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； □3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； □4、公共场所卫生管理制度； □5、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）； □6、基础卫生设施情况； □7、从业人员健康查体证明（加盖体检单位公章）； □8、卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）； □9、房屋所有权证或租赁证明（复印件）； □10、公共场所卫生检测或者评价报告； □11、省级卫生行政部门要求申报的其他资料。 其他需要说明的问题 .

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经办人（委托代理人）证明

委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字：

年 月 日

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卫生设施

主营营业场所 间面积名称 备注 2数 （m） 清洗消毒间 用房组成 盥洗室 厕所 备品库 更衣室 沐浴室 布草间 吸烟室 机房 兼营营业场所 间面积数 （m2） 名称 备注 空调通风设施 注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所 名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量 Kv m3xh m4/h/人 完全式空调系统（ ） 不完全式空调系统（ ） 局部式空调系统（ ） 新风系统（ ） 回风系统（ ） 排风系统（ ） 蒸汽（ ）煮沸（ ）药物（ ）注明具体药物名称：优氯净 用途 池水消毒 消毒柜 [远红外（ ）紫外线（ ）臭氧（ ）] 用途 一次性用具 种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ） 其它（ ） .

公共用具消毒设施 精品文档

卫生管理组织及制度

卫生管理小组 组长： 成员： 专（兼）职卫生管理员：

卫生管理制度目录（具体内容） 1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度 2.从业人员卫生管理制度

3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度 4.场所自身卫生检查记录

5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度

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公共场所从业人员基本情况一览表

单位或业主 姓 名 从业人员情况 性年从事工种 别 龄 体检时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 序号

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房屋所有权或租赁证明 粘贴处

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公共场所单位方位示意图

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公共场所平面图

（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）

北

洗头池 排气扇 盥洗间

保洁柜 烫染间

消毒池 消毒间

消毒柜 更衣间 备品间

头癣工具箱 保洁柜 座椅 理 发 间

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现场监测报告

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公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件 （卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本） 粘贴处

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卫生行政许可文书

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行政许可申请材料接收凭证

编号：

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本机关现已收到你（单位）提交的申请 行政许可的下列材料：

以上材料共 件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关 (盖章)

年 月 0 日

当事人 (签字) 年 月 日

第一联存档，第二联交申请人 中华人民共和国卫生部制

卫生行政许可文书

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行政许可申请受理通知书

卫 字〔 〕第 号

＿＿＿＿＿＿＿：

你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）

年 月 5日

第一联存档，第二联交申请人。 中华人民共和国卫生部制

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宾馆、旅店业卫生制度

一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

二、要保持环境整洁、美观，地面无污垢和垃圾。 三、必须设有消毒间和消毒设施，所设容器要标记明显。 四、被套、枕套(巾)、床单等卧具要一客一换，常住客床上用品至少一周一换，用后必须清洗和消毒。

五、公用茶具应每日清洗消毒。茶具表面必须光洁、无油渍、无水渍、无异味。

六、客房内卫生间的洗脸池、浴盆、座便器应每日清洗消毒。清洁洗脸池、浴盆、座便器专用的工具应三格分设，分别存放，标记明显。

七、无卫生间的客房，每个床位应配备有不同的脸盆和脚盆各一个。脸盆、脚盆和拖鞋要做到一客一换，用后必须清洗和消毒。

八、公共卫生间要做到每日清扫、消毒，并保持无积水，无蚊蝇，无异味，无水垢、污垢。

九、要有防蝇、蚊、蟑螂和防鼠害的设施，并经常检查设施使用情况，发现问题及时改进。

十、对旅客废弃的衣物要进行登记，统—销毁。 十一、店内自备水源或二次供水，其水质应符合《生活饮用水卫生规范》，二次供水蓄水池要有卫生防护措施，容器内壁涂料应符合输水管材卫生要求，做到定期清洗消毒。

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公共浴室(桑拿)卫生制度

一、公共场所经营单位，需取得有效公共场所“卫生许可证”后方可开业，并做到亮证经营。

二、建立本单位从业人员健康档案，从业人员(包括临时工)应按规定定期进行健康体检，并经卫生知识培训合格后，持有效的健康合格证方能从事本职工作。

三、发现患有“五病”及其他有碍公共卫生的疾病的从业人员时，按规定及时调离从事直接为顾客服务的工作岗位。

四、设有池浴的，应配有水质循环消毒处理设施，并保证正常运转，池浴每晚要彻底清洗和消毒；盆浴间应设淋浴喷头，顾客用毕的浴盆应清洗消毒；做好清洗和消毒的工作记录。

五、设置与经营规模相适应的公用品消毒间，配备齐全的消毒和保洁设施，有专人负责消毒工作。

六、公用茶具应做到一客一消毒，并保洁存放，拖鞋和修脚工具每客用后应消毒。

七、桑拿浴室供顾客使用的衣裤应做到一客一换一消毒或提供一次性使用材料制作的衣裤。休息厅使用的垫巾等棉织品须保持清洁，不得有异味。

八、浴室应设气窗，保持良好通风，浴室内空气质量符合卫生要求。

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九、禁止患性病和各种传染性皮肤病的顾客进入浴室就浴。

十、使用的化妆品、消毒剂须按规定索证，并符合国家卫生要求。

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文化娱乐场所卫生制度

一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

二、保持室内外环境整洁、美观，地面无污垢和垃圾。 三、保持室内空气清洁，按时通风换气和空气消毒。 四、影剧院、音乐厅、录相厅(室)、游艺厅(室)、舞厅(卡拉OK厅)等场所内禁止吸烟(并有禁止吸烟标志)，宜设专门吸烟室。

五、室内空气卫生质量应达到国家卫生标准。 六、工作人员要注重个人卫生，养成良好的卫生习惯。直接为顾客服务的人员，要着装整齐清洁。

七、要有专人或兼职人员负责卫生管理工作，设有卫生专用消毒设施，供顾客使用的饮(餐)具，应做到一客一换，用后及时清洗消毒。

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游泳场所卫生制度

一、建立卫生管理组织，有专人负责游泳场所的日常性卫生管理工作。

二、公共场所经营单位，需取得有效公共场所“卫生许可证”后方可开业，并做到亮证经营。

三、建立本单位从业人员健康档案，从业人员(包括临时工)应按规定定期进行健康体检，并经卫生知识培训合格后，持有效的健康合格证方能从事本职工作。发现患有“五病”及其他有碍公共卫生的疾病的从业人员时，按规定及时调离从事直接为顾客服务的工作岗位。

四、游泳池配有水质循环净水消毒设施，保证其营业期间正常运转，有专人负责池水消毒和卫生管理工作。

五、设立池水自检和消毒登记记录，设立水质告示牌并向泳客公示每日水质情况。

六、强制式浸脚消毒池，池水每四小时更换一次。浸脚消毒池水余氯含量保持5一lOmg／L。

七、池水水质主要卫生指标符合国家卫生标准(细菌总数、大肠菌群、游离余氯、浊度和尿素)。

八、室内游泳场所照明充足，换气设备运转正常，经常换气。

九、建立游泳者健康体检制度，设置禁止“性病、皮肤病、重疹沙眼、急性结膜炎、精神病及酗酒者”游泳的标志。

十、不出租游泳衣裤。

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十一、使用的化妆品、消毒药剂及一次性使用物品符合卫生要求。

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从业人员健康管理制度

一、公共场所从业人员必须经过健康体检，取得健康合格证方可上岗工作。

二、从业人员应具备相关的卫生法规和基本卫生知识。新参加工作的从业人员应取得卫生知识培训合格证明后方可上岗工作。每两年组织从业人员复训一次。

三、建立从业人员健康管理制度，定期组织从业人员到当地卫生行政部门指定的卫生体检机构进行体检，并上报应体检从业人员名单。组织漏检的从业人员补检和可疑阳性者复检，直接为顾客服务的从业人员卫生知识培训合格率必须达到95％以上。

四、建立从业人员健康体检和卫生知识培训的档案。从业人员必须持健康证上岗。

五、对健康体检中发现的“五病”患者，必须及时调离直接为顾客服务的工作岗位，治愈后方可恢复原工作。

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公共用品消毒制度

一、公共场所设置符合卫生要求的公用品消毒间，上下水设施齐全，配各与经营规模相适应的各类公用品消毒设施和保洁设施。

二、落实专人负责公共用品的清洗、消毒工作。 三、公共场所内茶具、拖鞋等公用品须严格做到一客一换一消毒，供顾客使用的公用品必须符合国家卫生标准。公共用品的更换、消毒要有工作记录。

四、公共场所内公共用品消毒方法符合卫生规范的要求，做到一洗、二消、三冲。

五、公共用品须配备专用的保洁设施，经清洗、消毒后的公用品必须分类保洁存放。

附：公共用品消毒方法

（一）物理消毒。包括蒸汽、煮沸、红外线等热力消毒方法。

1.煮沸、蒸汽消毒：100℃作用20～30分钟以上。可用于饮具、盆、毛巾、床上用棉织品的消毒。

2.红外线消毒：125℃作用15分钟以上。可用于饮具、盆的消毒。

（二）化学消毒。用含氯、溴或过氧乙酸的消毒药物消毒。

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1.用含有效溴或有效氯含量为250毫克／升的消毒溶液浸泡30分钟，可用于盆、饮具的消毒或用于物品表面喷洒、涂擦消毒。

2.用0.2％～0.5％过氧乙酸溶液，或有效溴或有效氯含量为1000毫克／升的消毒液中，浸泡30分钟，可用于拖鞋消毒。

化学消毒后的公共用品用具应用净水冲去表面的消毒剂。

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卫生用品/化妆品索证、验收制度

一、专人负责采购，采购人员要有相应的知识及较强的责任心。

二、客用化妆品索证时，应向供货方索取生产企业卫生许可证、产品生产许可证及产品近期检验报告复印件。

三、购买消毒产品，应向供货方索取国产或进口消毒药剂和消毒器械卫生许可批件复印件。

四、客用化妆品、消毒产品及一次性使用卫生用品的采购设立专人验收并造册登记，遵循先入先出的原则。

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公共场所传染病防治制度

一、建立公共场所传染病防治组织和机构，明确组织分工和职责。

二、积极开展预防传染病的卫生健康教育，积极配合卫生部门开展传染病防治工作。消除各种传染性疾病和其他有碍公共场所传染性疾病对人体的危害。

三、有计划地改造公共场所卫生设施，加强对公共场所卫生和饮用水卫生的管理。

四、建立疫情报告制度，发现疫情要及时逐级报告，并做好疫情报告登记。疫情报告告顺序为：顾客或从业人员、部门负责人、企业卫生管理组织、企业负责人、各地卫生监督所、卫生厅(局)。

五、对发生疫情的场所应做到及时消毒，其他场所隔周用有效消毒药剂进行消毒。

六、发现顾客患有传染病，立即进行隔离，配合卫生部门进行妥善处理。

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公共场所卫生突发事件应急制度

为及时调查、处理本单位的突发卫生事件，查清事件原因，减少对人体健康造成的损害，制定突发卫生事件应急预防方案。

一、为防止危害健康的突发公共场所卫生事件的发生，建立本单位传染病防治组织和机构，明确组织分工和职责，健全公共场所危害健康事件的报告制度。

二、积极开展预防传染病的卫生健康教育，积极配合卫生部门开展传染病防治工作。消除各种传染性疾病和其他有危害。

三、当公共场所发生以下突发公共场所卫生事件时，应立即启动突发公共场所卫生事件的应急预案，单位负责人、及卫生负责人应按照“中华人民共和国传染病防治法”和“突发公共卫生事件应急条例”的要求及时向卫生行政部门报告。

①生活饮用水遭受污染或饮水污染所致介水传染病的流行和中毒；

②公共用品用具和卫生设施遭受污染所致的传染性疾病和皮肤病：

③因使用化妆品所致的毁容、脱发及皮肤病(包括过敏性皮炎及各种皮肤损伤)；

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④意外事故所致的：氯气中毒、CO中毒(包括煤气中毒)、CO2中毒、红眼病(指游泳池引起的流行性结膜炎)等中毒事件。

三、发生卫生突发事件时，应立即停止相应的经营活动，及时抢救中毒人员(事件病人)，并负责保护好事故现场。

四、积极配合卫生行政部门(卫生监督行现场事故调查，控制事故蔓延。

五、卫生突发事件现场调查处理工作结束后，及时撰写本单位事件总结报告，并上报有关单位和存档备案。

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公共场所集中空调通风系统清洗消毒方法

一、 范围和时间

1、开放式冷却塔每年清洗一次。

2、空气过滤网、过滤器和净化器等每六个月检查或更换一次。

3、空气处理机组、表冷器、加热(湿)器、冷凝水盘等每年清洗一次。

二、 消毒方法

消毒对象 消毒剂 消毒方法 消毒时间

过滤网 含氯消毒剂(有效氯250-500mg/L) 浸泡 15—30分钟

冷却水、冷凝水 含氯消毒剂(余氯≥6.5mg/L) 投放 30分钟

冷凝器、冷凝盘 含氯消毒剂(有效氯1000—2000mg/L) 擦拭或喷雾 30分钟

风管内壁 过氧乙酸(1g/m3)或臭氧(20一30g／m3) 熏蒸 l小时

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