特种设备制造、安装、改造、维修单位验证续期登记表

特种设备制造、安装、改造、维修单位验证续期登记表

验证登记号：0***

申请类别 申请项目 单位名称 单位地址 单位代码 单位电话 联 系 人 施工告知监督人 电梯☑ 起重机械□ 锅炉□ 压力管道□ 压力容器□ 制造□ 安装☑ 维修☑ 改造□ *****公司 **省**市**区******* 12******* 020-******** 李四 王五 法定代表人 传真号码 张三 020-******** 移动电话 移动电话 移动电话 13********* 邮政编码 51**** 13********* 13********* 验证有效期届满前两年内广州地区业绩情况 许可证内容 制造： 台； 安装： * 台； 改造： 台； 维修： * 台。 许可证内容是否已变更：是 □ 否☑ 变更内容： 监察机构意见 （主管） 监察机构意见 （处长） 是否同意验证续期： 是 □ 否 □ 登记日期： 有效期至： 注：1、本表一式一份，不同类别或项目须分开填写。 2、《安全质量管理责任承诺书》见反面。

3、应提供以下资料：验证登记卡原件，营业执照原件和复印件，特种设备制造、安装、改造、维修许

可证原件和复印件，安装、维修、改造、检验持证人员证件原件（附表），原件经核对无误后退还，复印件上须加盖公章，作为档案资料保存。

4、提交上一年度在广州地区制造、安装、改造、维修业绩情况汇总表（附表）。 5、单位如有其它验证资料变动（如人员、单位印鉴等），须提供相关资料。

安全质量管理责任承诺书

为了加强对特种设备安装（维修、改造）工程的管理，保证施工质量，作为持有特种设备安装、维修、改造许可证的单位负责人，保证履行如下责任，特签此责任承诺书。 一、组织贯彻执行《特种设备安全监察条例》和有关规章；督促落实《质量保证手册》的有关制度，确保质量保证体系管理到每一台设备、每一项工程，各责任人员履行职责。 二、按照广州市特种设备安装管理有关规定和办事程序，设备施工前办理告知手续，并保证所告知内容准确、真实。未办理告知手续决不自行进场施工；施工过程自觉接受监督检查。 三、保证现场施工作业人员均为本单位职工；不指派无有效《特种设备作业人员证》及持相应项目的人员从事特种作业（如安装、维修等）；不接受无许可证的单位或个人挂靠承接特种设备安装（维修、改造）工程，或以转让、租赁、转包的方式出卖安装（维修、改造）许可证。 四、不安装不符合安全质量的特种设备。 以上条款如有违反，按《特种设备安全监察条例》进行处罚，并追究本单位责任人的责任。 单 位（盖章）： 法定代表人（签名）：张三 日 期： **年**月**日

安装、维修、改造、检验持证人员名单

（电梯、起重机械填写）

姓 名 张** 李** 陈** 程** 曾** 岗 位 安装 安装 安装 安装 安装 证书编号 2**************** 2**************** 2**************** 2**************** 2**************** 发证机关 ********局 ********局 ********局 ********局 ********局 有效期 **年**月**日 **年**月**日 **年**月**日 **年**月**日 **年**月**日 注：如不够填写，可另附表（同上）。

验证有效期届满前两年内制造、安装、维修、改造业绩情况一览表（广州地区）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 类 别 电梯 电梯 电梯 电梯 电梯 电梯 电梯 电梯 电梯 电梯 项 目 安装 安装 安装 安装 安装 维修 维修 维修 维修 维修 受理编号 BG********** BG********** BG********** BG********** BG********** 受理机关 **区质监局 **区质监局 **区质监局 **区质监局 **区质监局 使 用 单 位 *****公司 *****公司 *****公司 *****公司 *****公司 *****公司 *****公司 *****公司 *****公司 *****公司 型 号 THJ**** THJ**** THJ**** HGP**** HGP**** THJ**** THJ**** THJ**** HGP**** HGP**** 数 量 *台 *台 *台 *台 *台 1台 1台 1台 1台 1台 梯粤A******** 3******************* 梯粤A******** 3******************* 梯粤A******** 3******************* 梯粤A******** 3******************* 梯粤A******** 3******************* 注：“类别”栏应填写电梯、起重机械、锅炉、压力管道、压力容器；“项目”栏应填写制造、安装、维修、改造。

电梯维修保养业绩，“受理编号”栏填写使用证号，“受理机关”栏填写注册代码。如不够填写，可另附表（同上）。