项目部 施工单位 作业区域 安全监护人 确认事项: □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □向作业人员进行书面交底 □拆除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌 □各种管线已经拆除或迁移 □指定专人监控 □高处作业的人员已经体检合格 □特种作业人员均持证上岗 □已经落实了安全技术措施 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高处作业人员经现场登高技能测试 (含双钩安全带使用)合格 □风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业 □安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项 检查验收合格 □局部拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分采取了加固措施 □拆除中需采取爆破作业，已按国家标准《爆破安全规程》(GB6722)编制了作业方案 拆除作业人员名单 姓 名 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 备注 年龄 检查确认人(项目组、项目部、监理方)签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 性别 工 种 教育（持证）情况 作业内容 作业时间 高度 班（组）长 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
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