・ｌ８２・ 不同温度二氧化碳气腹对腹腔镜胆囊切除 术后肠道功能和疼痛的影响 李世艳患者术后肠道功能和疼痛的影响。方法胡雪飞 刘伏嫦邓琳 【摘要】目的探讨不同温度二氧化碳（ＣＯ：）气腹对腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ） 选择１６０例拟做Ｌｃ的患者，随机分为两组：常规低体温组（２１℃， ／７，＝８０）和加温等体温组（３５ｏＣ，ｒｔ＝８０）。术后测定两组患者的肠道功能（包括肠鸣音、恶心呕吐、第一次排气 时间等）和疼痛（切口痛、肩背痛）的影响。结果等体温组术后肠道功能恢复情况优于低体温组（Ｐ＜０．０５）， 术后两组患者疼痛例数无明显差异（Ｐ＞０．０５）。结论腹腔镜手术采用加温ＣＯ：建立气腹，可加快Ｌｃ患者 术后肠道功能的恢复。 【关键词】二氧化碳气体；温度；腹腔镜胆囊切除术；肠道功能；疼痛 【中图分类号】Ｒ６１９ ．９ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００４－５５１１（２０１３）０３－０１８２－０３ Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｃａｒｂｏｎ Ｄｉｏｘｉｄｅ Ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ ａｔ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｓ ｏｎ Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｐａｉｎ ａｆｔｅｒ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ Ｌｉ Ｓｈｉｙａｎ。Ｈｕ Ｘｕｅｆｅｉ，Ｌｉｕ Ｆｕｃｈａｎｇ，ｅｔ ａ１． Ｏｐｅｒａｔｉｎｇ Ｒｏｏｍ，Ｗｕｈａｎ Ｎｏ．１ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｕｈａｎ ４３００２２，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃａｒｂｏｎ ｄｉｏｘｉｄｅ（ＣＯ２）ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ ａｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｅｍｐｅｒａ— ｔｕｒｅ ｏｎ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ａｆｔｅｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ（ＬＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ １６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎ— ｄｅｒｇｏｉｎｇ ＬＣ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ａｓｓｉｇｎｅｄ ｉｎｔｏ ２ ｇｒｏｕｐｓ：ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ ｇｒｏｕｐ（２１ ｏｃ，ｎ＝８０）ａｎｄ ｉｓｏｔｈｅｒｍｉｃ ｇｒｏｕｐ（３５℃，ｎ＝８０）．Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ（ｂｏｒｂｏｒｙｇｍｕｓ，ｎａｕｓｅａ，ｆｉｒｓｔ ｅｘｈａｕｓｔ ｔｉｍｅ）ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ（ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｐａｉｎ，ｓｈｏｕｌｄｅｒ ｎｄ ｂａｃｋ ａｐａｉｎ）ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｉｎ ｉｓｏｔｈｅｒｍｉｅ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅ Ｗａｓ ｎｏ ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔｌｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＬＣ ｕｓｉｎｇ ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ ｗｉｔｈ ｉｓｏｔｈｅｒｍｉｃ ＣＯ２ ｃａｎ ｓｈｏｒｔｅｎ ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｆ－ ．ｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃａｒｂｏｎ ｄｉｏｘｉｄｅ；Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ；Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ；Ｐａｉｎ 腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ， ＬＣ）目前已成为很成熟的微创手术，其创伤小、恢复 例，一组为加温等体温组，采用加温３５％的ＣＯ：气体 气腹；另一组为常规低体温组，采用常规未加温气体 气腹。病例入选标准：①单纯胆囊炎、胆囊结石、胆囊 息肉者；②腹部未行开放手术；③术前检查肝、肾、心、 肺功能正常。两组患者术前均清洁灌肠。两组患者 的病种、性别、年龄和手术方法差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５）。一般资料及术中情况比较见表１。 １．２器械与方法两组均采用统一的蛇牌腹腔镜设 快、痛苦少，在临床上应用广泛。二氧化碳（ＣＯ ）作为 腹腔镜手术气腹使用的首选气体，具有弥散性好、溶 解度高等优点，但对机体影响也较大…。我院于２０１１ 年１月开始使用加温的ＣＯ （３５￣Ｃ）气腹机建立并维 持气腹压力，并与未加温的ＣＯ：（２１ ｏＣ）气腹进行比 较，观察Ｌｃ患者术后肠道功能的恢复情况和疼痛情 况。现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料选取２０１１年１月～２０１２年６月于 备，包括监视器、摄像机、冷光源、高频电刀、气腹机和 冲洗抽吸系统。气腹机型号为４０ Ｌ可加温型。腹腔 镜基本器械 ，１０ ｍｍ ３０。腹腔镜１支。气腹机参数设 置相同，气腹压力ｌ２—１４ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ Ｋｐａ），流量２０ Ｌ／ｍｉｎ，若术中使用吸引器可将流量调 至３０—４０ Ｌ／ｍｉｎ。等体温组采用加温至３５℃的气体， 低体温组采用常规未加温的２１℃气体。 我院行Ｌｃ手术的患者１６０例，随机分成两组，每组８０ 基金项目：武汉市卫生局资助（编号：武卫［２０１２］７０号ＷＺ１２Ｂ０１） 作者单位：４３００２２湖北武汉，武汉市第一医院手术室 通信作者：胡雪飞，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｓｙｌｓｙ０８０５＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 所有患者均采用气管插管全身麻醉，体位采用头 高足低左倾斜仰卧位。两组患者手术步骤如下：脐部 ・１８３・ 插入气腹针，冲人ＣＯ 气体３～４ Ｌ，用３孔法分别在 脐部、剑突下、右锁骨中线部位插入１０ ｍｍ、１０ ｍｍ和 囊管、胆囊动脉，钛夹夹住并剪断胆囊管和胆囊动脉。 将胆囊从胆囊床上剥离。取出胆囊，清理腹腔，酌情 放置引流管。腹部切口用０／１可吸收肠线缝合，皮肤 用组织胶水粘合。若术中有胃肠胀气，上胃管行胃肠 减压，一般在患者术毕离开手术室之前拔除。 ５ ｍｍ穿刺套管（Ｔｒｏｃａｒ），放入腹腔镜、抓钳和电凝钩。 探查腹腔，如见有组织粘连或炎症水肿严重，可酌情 加一个５ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ。分离胆囊周围粘连组织，游离胆 表１ 两组患者的一般资料及术中情况比较／ｎ， ±ｓ 与低体温组相比，Ｐ＞０．０５ １．３术后护理制定统一专科护理常规及饮食和活 ２ 结果 动计划。手术结束，患者清醒后回病房。持续吸氧、 心电血氧监测。６ ｈ后可在床上活动四肢。术后第１ 天早晨可下床活动并进流质饮食，逐步恢复到软食。 １．４统计学处理意义。 两组均顺利完成手术。两组患者术后切口及肩 背疼痛比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组患者 术后腹部胀痛、恶心呕吐、肛门排气时间及肠鸣音恢 复时间等比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），详见表 ２ 采用ＳＰＳＳ１１．０软件进行数据处 理，计数资料采用ｘ 检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学 表２两组患者术后情况比较／ｎ。面±５ 与低体温组相比，Ｐ＜０．０５；△与低体温组相比，Ｐ＞０．０５ 肠鸣音恢复时间：术后每４ ｈ由专人听诊患者的左上腹、左下腹、右上腹、右下腹。每区每次听诊１ ｍｉｎ，如在两个区听诊 发现肠鸣音在３￣／ｍｉｎ或以上则为肠鸣音恢复，记录最早时间。 肛门排气时间：告知患者记住肛门最早排气的具体时间，并记录。 ２讨论 自１９８７年Ｍｏｕｒｅｔ完成了世界上第１例ＬＣ后，ＬＣ 在各级医院迅速发展起来，与开放胆囊切除术（ＯＣ） 疫受损，而低温气体可导致腹膜超微结构更严重的改 变，从而影响肠道功能及早恢复。Ｊａｋｅｎａｙｓ等发现 ， 当腹腔内充入与体温接近的ＣＯ，气体时，腹腔内环境 更接近生理状态，此时手术中渗出物内细胞介素的浓 度明显下降，对机体的损害减小，可降低低体温的发 生率，而术后低体温可产生严重的并发症。而且术中 低体温会导致氧耗增加、血管收缩，凝血功能和心肌 相比，其具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点。但术后 肠道功能的恢复及疼痛情况直接影响到机体恢复和 切口愈合。因此，ＬＣ后肠道功能恢复及疼痛问题仍 然是护理工作中的两个重要方面。 从本组观察结果看，等体温组术后肠道功能恢复 情况（腹胀例数、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间）明 显优于低体温组，说明ＣＯ 气腹温度的高低对ＬＣ术 后肠道功能的恢复有影响。有研究表明 ，采用未加 收缩力减退，采用加温的ＣＯ 气体可保持腹腔内环境 稳定，维持体温正常，减少氧耗和对心血管、凝血功 能的影响。有报道 全身麻醉腹腔镜腹部手术后围 手术期恶心呕吐的发生率高达５０％。两组患者出现 恶心呕吐的时间均发生在术后６ ｈ内，呕吐原因可能 温的ＣＯ 气体对局部免疫有抑制效应，使腹腔局部免 ・ｌ８４・ 与患者的性别、术后用药、手术时间长短等多种因素 有关，组间比较还不足以说明恶心呕吐是否与ＣＯ 气 腹温度有关。 其次，ＬＣ后疼痛极为常见，主要有切口痛和肩背 痛。切口疼痛多在２４ ｈ内出现，疼痛程度较轻，疼痛 与气腹气体及温度无关。肩背痛多发生在手术后１— ２ ｄ，且部分患者自诉半卧位或坐位时疼痛加重，疼痛 在新的手术模式下，可减轻患者痛苦、加快患者恢复 的护理措施，注重以人为本，提高整体护理质量。 参考文献 １丁晓曼，冷金花，郎景和，等．二氧化碳气体对机体的影响［Ｊ］．中 华妇产科杂志，２００１，３（３６）：１８５・１８６． ２谭家驹，孙曾勤，甑作均，等．微创外科手术与麻醉［Ｍ］．北京：科 学技术文献出版社，２００３：１８—１９． ３ Ｔｈｕｎｅ Ａ，Ａｐｐｌｅｇｒｅｎ Ｌ，Ｈａｇｌｉｎｄ Ｅ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎａｕｓｅａ ａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ ａｆｔｅｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｉｌ－ 是腹腔内残余的ＣＯ：气体刺激膈神经所致。两组观 察虽不能肯定ＣＯ：气体温度对膈神经的刺激大小，但 足以说明手术结束后充分释放挤出腹腔内余气的重 要性，两组中放置了腹腔引流管的患者术后均未有肩 ｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｍｅｔｏｃｌｏｐｒａｍｉｄｅ ａｎｄ ｔｒａｎｓｄｅｒｍａｌ ｈｙｏｓｃｉｎｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９５，１６１（４）：２６５－２６８． ４ Ｌｅｅ Ｓ Ｗ，Ｓｏｕｔｈａｌｌ Ｊ Ｃ，Ｇｌｅａｓｏｎ Ｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｍｉｃｅ ａｆｔｅｒ ａ ｆｕｌｌ ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ ｉｓ ｔｈｅ ｓａｒｆｔｅ ｗｈｅｔｈｅｒ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ａ 背部疼痛的症状。ＣＯ 气体温度对膈神经的刺激大 小还有待进一步研究。 随着微创技术的不断发展，微创化思潮正从各个 角度渗入外科各领域中，外科微创化已经成为２１世 纪外科学的基本模式。手术室也逐渐从开放手术护 理模式向微创模式过渡。手术室护理工作不仅要适 应这种转变，做好与医生的手术配合，还应积极探索 ｓｅａｌｅｄ ｃａｒｂｏｎ ｄｉｏｘｉｄｅ ｃｈａｍｂｅｒ ｏｒ ｉｎ ｌｏｏｍ ａｉｒ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ， ２０００，１４（３）：２３５－２３８． ５ Ｊａｋｅｎａｙｓ Ｍ Ｓ Ｒ，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ Ｖ，Ｈａｓｈｉｍ Ｚ Ａ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｅ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏ— ｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｏｐｅｎ ｏｒ ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｂｒｉ Ｓｕｒｇ， １９９４，８１（４）：１２７・１３１． （收稿日期：２０１３－０１－０３） （上接第１８１页） 参考文献 １ Ｐａｖｌｉｄｉｓ Ｐ，Ｃｒｉｃｈｔｏｎ Ｓ，Ｌｅｍｍｉｃｈ Ｓｍｉｔｈ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｒｅｓ ＣＲＰ、内毒素、ＩＬ一８、ＴＮＦ—Ｏｆ．被认为是导致急性 重症胰腺炎时全身炎症反应的重要介质，其含量的异 常升高被认为是急性重症胰腺炎的重要标志，其升高 Ｐｒａｃｔ，２０１３，２０１３：８９７１０７．ｄｏｉ：１０．１１５５／２０１３／８９７１０７．Ｅｐｕｂ ２０１３ 程度与ＳＡＰ的严重程度成正比 。ＳＡＰ时，机体肠道 功能减弱，细菌过度繁殖，肠道黏膜屏障功能受损，导 致肠道细菌入血并释放出内毒素，引起内毒素血症。 在本研究中发现，所有患者均有不同程度ＣＲＰ、内毒 素血症及ＩＬ一８、ＴＮＦ—Ｏｔ异常升高，且治疗组与对照 Ｆｅｂ ２１．］ ２ 中华医学会外科学会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南 ［Ｊ］．中华外科杂志，２００７，４５：７２７． ３ Ｊｏｎｅｓ Ｋ Ｄ．Ｓｕｔｔｏｎ Ｃ Ｊ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｏｖａｒｉａｎ ｅｎｄｏｍ－ ｅｔｒｉｏｍａｓ：ａ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｃｕｒｒｅｎｔ ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０００，１２（４）：３０９－３１５． ４ Ｂｅｒｅｔｔａ Ｐ，Ｆｒａｎｃｈｉ Ｍ，Ｇｈｅｚｚｉ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｉｒａｌ ｏｆ ｔｗｏｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｏｆ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｍａｓ：ｅｙｓｔｅｅｔｏｍｙ ｖｅｒｓｕｓ 组之间的改变趋势大致相同。若在常规治疗的基础 上早期加用ＨＢＯ，治疗组患者临床症状如腹痛、腹胀、 恶心、呕吐、发热等症状较对照组缓解时间明显缩短， ＣＲＰ、内毒素及ＩＬ一８、ＴＮＦ—ｏＬ的含量下降程度明显 增快，由此可证明ＨＢＯ能有效清除患者体内大量释 放的炎症因子。因此，在急性重症胰腺炎的患者早期 即开展ＨＢＯ，可有效减轻急性胰腺炎患者的炎症反 应，有效清除腹腔胰性毒素及大量的促炎症细胞因 子，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，改善患者的症状，降 ｄｒａｉｎａｇｅａｎｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉｌ，１９９８，７０：１１７６・１１８０． ５ Ｏｎｕｒ Ｅ，Ｐａｋｓｏｙ Ｍ，Ｂａｃａ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｈｙｐｅｒｂａｒｉｃ ｏｘｙｇｅｎ ａｎｄ Ｎ—ａｃｅｔｙｌ— ｃｙｓｔｅｉｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ Ｌ—－ａｒｇｉｎｉｎｅ—－ｉｎｄｕｃｅｄ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｉｎ ｒａｔｓ ［Ｊ］．Ｉｎｖｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２０１２，２５（１）：２０－２８．ｄｏｉ：１０．３１０９／０８９４１９３９． ２０１１．５９３６９４．Ｅｐｕｂ ２０１１ Ｎｏｖ ２． ６ Ｍｉｒａｎｄａ Ｃ Ｊ，Ｂａｂｕ Ｂ Ｉ，Ｓｉｉｗａｒｒｄｅｎａ Ａ Ｋ．Ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｈｕｍａｎ ａｃｔｉｖａ— ｔｅｄ ｐｒｏｔｅｉｎ Ｃ ａｓ ａ ｄｉｓｅａｓｅ ｍｏｄｉｉｅｒ ｉｆｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ｓｙｓ— ｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｃｕｒｒｅｎｔ ｅｖｉｄｅｎｃｅ［Ｊ］．ｐａｎｅｒｅａｔｏｌｏｇｙ，２０１２，１２（２）： １ １９—１２３．ｄｏｉ：１０．１Ｏ１６／ｊ．ｐａｎ．２０１２．Ｏ１．００２．Ｅｐｕｂ ２０１２ Ｊａｎ ６ 低并发症及手术几率。ＨＢＯ联合内科治疗在ＳＡＰ患者 的治疗中取得了满意的效果，值得临床进一步研究。 （收稿日期：２０１３－０１０－５）
