戈尔航空1907号航班与卓越航空N600XL航班空中相撞事故调查分析

《民航事故案例分析（I）》课程作业

民航事故调查报告之八

—戈尔航空 1907 号航班

与卓越航空N600XL航班

空中相撞事故

小组成员：

郑涤滨、万玄、杨涛、 郭凯明、罗恒、王维曦、 彭常清、卢浩文、刘森

调查报告

一、 标题

运营商：巴西戈尔航空，美国公务机公司卓越航空 国籍：巴西、美国

航空器型号：波音737-8EH型客机，莱格塞600 注册号：PR-GTD N600XL 事故等级：特别重大飞行事故

二、 事故概述：

事故通知：

戈尔航空波音737被巴西空军在马托格洛索州一个印第安人部

落附近发现了失事客机的残骸。

莱格塞600在空中相撞时机翼损坏，迫降于某空军机场。 事故调查组织：巴西航空事故调查和预防中心 （CENIPA） 编写报告部门及完成时间：CENIPA 2008年11月11日 运营商：巴西戈尔航空，美国公务机公司卓越航空 航空器的制造厂商、型号及注册号：

波音737由美国波音公司制造，波音737-8EH型客机，注册号PR-GTD 莱格塞

600由巴西航空工业公司制造，莱格塞 600,注册号N600XL。

国籍：（波音737）巴西，（莱格塞600）美国 失事时间：当地时间2006年9月29日16时48分

失事地点：帕拉州卡欣布亚马孙热带雨林山区 航班类型和任务：

1、戈尔航空1907号班机，国内公共航空运输

2、卓越航空N600XL班机，国际公共航空运输 运载人

数：

1、 戈尔航空1907号班机：机上机组人员6人，乘客148人，合计 154 人。

2、 卓越航空N600XL班机：乘客5人，机组2人，合计7人。

事故概述：

2006年9月29日发生的一宗空中相撞空难。1907号班机计划由 巴西亚

马孙州州府玛瑙斯起飞，经停巴西利亚，终点站为里约热内卢， 而于中途与ERJ-

145 Legacy600型飞机相撞并坠毁于距离马托格罗索 州Peixoto de Azevedo

市的200公里处。机上机组人员 6人，乘客 148人，合计154人全部遇难。 事故后果：

1、 卓越航空N600XL无人员伤亡。 2、 戈尔航空1907号航班人员伤亡情况：

人员 死亡人数 机组人员 乘客 第三方 人员受伤 未受伤 设备 6 148 0 0 0 0 0 0 0 机毁 事故等级：特别重大飞行事故

三、正文 （一）调查查明的事实

A 肇事飞机：卓越航空 N600XL航机，当地时间2006年9月29 日 14 时 51 分从巴西圣若泽杜里奥普雷图波斯地区机场起飞， 目的地是巴西马瑙斯-爱德华多•戈梅斯国际机场。被撞飞机： 戈尔航空 1907号班机当地时间 2006年 9月 29日 14时 36分， 从亚马孙州州府玛瑙斯爱德华多•戈梅斯国际机场起飞，经停 巴西利亚巴西巴西利亚国际机场，终点站为里约热内卢国际机 场。两机碰撞位置在巴西马托格罗索州

Peixoto de Azevedo 市东方约 200公里（10° 29’ S 53° 15’ W 10.483 ° S 53.25 ° W的亚马逊的雨林上空。

B、 人员伤亡情况。肇事飞机卓越航空 N600XL 航机 2 名机组人员 和 5 名乘

客全部生还。被撞飞机戈尔航空 1907 号班机 6 名机 组人员和 148 名乘客全部遇难。

C、 航空器损坏情况。 1907号班机在高空中被削走了一半左右的左 边机翼，

导致飞机失速并完全解体。N600XL航机机翼末端的垂 直反翼被撞至脱落，机翼严重受损。但是飞行仍可受控并且迫 降成功，损坏可维修。

D、 事发在热带雨林上空，无其他损坏情况。 E、 戈尔航空班机机组飞行时间

飞行小时 总飞行小时 最近30天飞行小时 最近24小时飞行时间 波音737飞行时间 波音737最近30天飞行时 间 波音737最近24小时飞行 时间

机长 副驾驶 15,498:53 75:30 04:20 13,521:20 75:30 3,981:14 64:25 04:20 3,081:15 64:25 04:20 04:20 卓越航空机组飞行时间 飞行小时 总飞行小时 最近30天飞行小时 最近24小时飞行时间 机长 副驾驶 9,388:10 未知 6,400:00 未知 03:30 05:35 05:35 03:30 03:30 03:30 03:30 03:30 EMB -135 BJ飞行时间 该型最近30天飞行时间 该型最近24小时飞行时 间 四个驾驶员均有各自有效的飞机驾驶执照， 戈尔航空机组对其航班机 型非常熟悉，然而卓越航空机组对其机型并不熟悉， 而且两驾驶员都 是第一次飞行巴西境内航线，且是第一次两人配合。

F、 戈尔航空的B737-8EH是一架2006年生产的全新飞机，未经过 大修，具有有效地适航证书，直至事故前仅有 202 小时又 48

分钟的飞行时间，共162次起降。卓越航空的 EMB-135 BJ仅 有 19小时又 3 分钟的总飞行时间，共 11 次起降。并未有任何 大修记录，适航证书有效，飞行时配载正常。

G、 无不良气象条件。

H、 两架飞机均没有出现导航设备故障，两架都是最新型的飞机， 拥有集成冗

余的现代化导航系统， 两架飞机均装有有效的 RVSM 系统。

I、 来自ATC通话记录证实戈尔航空飞机通讯设备一直没有出现任 何问题。卓越航空的应答机失灵，原因不明，并且应答机关闭 信息没有连接中央警报系统。

J、 四个记录器均成功被找到。卓越航空记录器没有损毁，译码过 程无困难。

戈尔航空舱音记录器和飞行记录器的外壳和记录器 本身在不同位置被找到。记录其本身在泥土下 20cm 处，肉眼 几乎很难发现，巴西派出 200余人的军队用扫雷器找到。最终 在严重受损的记录器中成功将储存芯片取出，对数据的读译工 作又设在巴西以外的实验室进行。

K、 在戈尔航空班机残骸的左侧引擎发现着火痕迹，这是由于左侧 机翼损坏导

致的爆炸造成的。在坠毁之后，在残骸的其他任何 部位都没有找到着火的证据。

（二）事故原因分析及主要依据

方法介绍：

针对本次事故的原因， 该小组采用轨迹交叉理论进行分析。 本部 分就方法的发展背景、基本思想、分析过程和优缺点进行叙述。

1、 发展背景：

随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善， 人们对人和 物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

约翰逊（W.g.jonson ）认为，判断到底是不安全行为还是不安全 状态，受研究者主观因素的影响， 取决于他认识问题的深刻程度。 一 起伤亡事故的发生， 除了人的不安全行为之外， 一定存在着某种不安 全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（ Skiba ）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对 事故的发生有影响， 并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大 些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

在以上思想影响下，逐渐发展成出轨迹交叉理论。

2、 基本思想：

伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。 这些事件可分 为人和物

（包括环境 ）两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全 状态在各自发展过

程中， 在一定时间、 空间发生了接触， 使能量逆流 于人体时， 伤害事故就会发生。 而人的不安全行为和物的不安全状态 之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。

3、 分析过程：

该理论通过基础原因、 间接原因、 直接原因三个层次构造出事故 轨迹图，形成多条事故链（原因链） ，并通过辨识、斩断事故发生前 的事故链达到避免事故再发生的目的。事故模型图见下图（图 3-1 ）

基础原因

间接原因 直接原因 事故经过

图3-1

4、 优缺点：

（1） 优点：

I、同时考虑了人、物两方面的因素，使造成事故原因的直接原因分

为两条轨迹，便于建议措施分别从人员和设备两方面来提， 同时通过

斩断事故链靠前原因方法来预防事故效果很好。 （2） 缺点：

I、在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果， 相互转化的。

因此，事故的发生并非完全简单地按人、 物两条轨迹独 立地运行，而是呈现较为复余的因果关系。如此便使得轨迹图复杂化， 不易辨识出控制链部分，从而难以发挥出主要通过“控制物的不安全 状态”的对策来提高安全水平的优势。

原因分析:

对于该次事故，本小组采用轨迹交叉理论进行分析： 首先分为造 成事故的直接原因、间接原因和基础原因三个层次，然后在每个层次 中分别从人和物两方面对原因进行辨识、归类，最后结合事故发生过 程画出人、物原因的轨迹图，明确事故发生的节点和可控部分， 为后 面事故结论和安全建议的提出提供依据。

通过分析，共得出19个不安全行为和状态，包括1个基础因素， 8个间接因素和10个直接因素，其轨迹图如下（图 3-2 ）。

6

人的不安全行为■/© 12

17

基础原因 （社会、文

间接原因 （安全隐 患）

4

物的不安全状态 航空器 相撞

「8

状态的渐进（不代表因 果关系）

原因间的因果关系（事；

直接原因

故链），数字为对应原因序号

!

1

化因素）

多个原因对应一个结果

图3-2

面从基础原因、 间接原因、 直接原因三方面分别列出每个序号

对应的因素及依据：

1、基础原因：

迪巴西航空工业公司缺乏负责任的企业文化，造成其将有问题历史

的应答机控制系统装到 N600XL飞机上。（人的不安全行为） 依据：

从调查组中的应答机小组的调查可知 N600XL上控制应答机的系 统在其他飞机上出过问题， 但公司却将其装在这架新飞机上， 留下了 安全隐患，表现出该公司在对客户的责任感方面有欠缺。

2、间接原因：

⑪N600XL飞机的两位驾驶员在航前对该飞机的硬件系统不够熟悉， 造成之后

在飞行途中尝试系统时误将应答机关闭。 （人的不安全行为） 依据：

如果足够熟悉便不会在正常航行时对系统进行尝试，同时根据

CVR可知在巡航阶段机长说过：“我还在伤脑筋要怎么操作飞航管理 系统。”

迪 巴西航空工业公司将有问题历史的应答机控制系统装在

N600XL

飞机上，是造成装机前后应答机关闭 50 分钟的可能原因之一。（人的 不安全行为） 依据：

从调查组中的应答机小组的调查可知 N600XL上控制应答机的系 统在其他飞机上出过问题，且经过维修。

⑫ 巴西利亚地区航管中心人员不足，且缺乏管理人员对管制员工作 的监督，

使沟通程序不够规范， 时间不够充分， 在高强度的工作强度 下没能完成对

N600XL驾驶员双向沟通的工作。（人的不安全行为） 依据：

通过对航管中心的调查， 发现管制中心虽直接由空军管理， 但人 员配备不够，每个人工作量都很大， 许多航管员都有工时过长的说法， 所以没有专人负责对航管人员工作的监督工作。

⑬管制人员在英语和沟通程序上培训不足，增加了工作负担，导致 其后来在通

讯不清楚的情况下没有建议与 N600XL驾驶员建立有效的 沟通。（人的不安全行为） 依据：

通过对航管中心的管制员进行访谈发现管制员抱怨自己英语培 训不够，而且报错飞行高度的那位航管员才上任 1年。

迪 管制员在交接班的时候上一个管

制员告诉了接班管制员错误的 高度信息（N600XL飞行高度为37000英尺，而传达的信息为 36000 英尺），造成接班管制员误以为飞机已经在 36000英尺飞，没有对高 度信息过于关注， 也没向机组确认飞行高度， 错失了向机组传达更正 高度信息的机会。（人的不安全行为） 依据：

通过对忘记向N600XL机组传达飞行高度变更指令的管制员的问 询和接班的航管员的访谈发现以上事实。

@管制员不熟悉雷达系统中两种高度信息的含义，同时也不知道高

度信息中的“二”变为“Z”意味着应答机关闭的危险状况，所以未提 示机组关于高度和应答机的信息。 （人的不安全行为） 依据：

通过对当时雷达记录和管制员的培训情况以及访谈可以得出。

⑯管制室的雷达系统屏幕上对实际高度和计划高度的不一致以及 应答机关闭的

信息显示不够明显， 不能轻易引起管制员的注意， 使之 发现飞机的异常。（物的不安全状态） 依据：

通过对雷达屏幕的实际观测可知， 信息字号很小，变化不够明显， 且在拥挤的航管室里声音嘈杂， 加之工作繁忙， 难以听到异常信息出 现的警告音。

⑪N600XL飞机对应答机关闭的警告不够明显，难以使驾驶员发现。 （物的不

安全状态） 依据：

调查员通过对N600XL的机舱设计进行了解发现应答机关闭时没 有警告音，只有一个小的黄色警示灯表明其处于关闭状态。

3、直接原因：

① 两架飞机相撞前双方飞行员均注意窗外情况，未发现迎面飞来的 飞机，所以

没用采取紧急避让操作。 （人的不安全行为） 依据：

根据从N600XL飞机上拆下来的CVR和在亚马逊丛林搜索到的

CVR记忆模块中撞击后的驾驶员交谈内容可知双方驾驶员都不知

道飞机被撞，撞前也没有任何应急言语的表现， 并且根据N600X

L的乘客描述，当天天气晴好，所以判断出可以看到迎面的飞机， 再 加上对N 6 0 0 XL驾驶员的询问，就可以判定驾驶员没有看窗外。

② N 6 0 0 XL驾驶员未意识到自身在错误的高度飞行（应处于3

6 0 0 0英尺高度，而不是3 7 0 0 0英尺），造成两飞机在同一高 度层飞行的危

机状况， 同时也使驾驶员没有尽快处理与管制员的通讯 问题，造成无法接收正确的高度。 （人的不安全行为） 依据：

通过调查员在旅馆对N 6 0 0 XL的飞行员询问其飞行高度问 题时，飞行员的回答是他们听从管制的指挥以37000英尺飞到目 的地，以为管制临时更改飞行计划。

③ N600XL驾驶员未及时发现应答机关闭，使应答机在相撞前一直处 于关闭

状态。（人的不安全行为） 依据：

通过N600XL的飞行记录器记录和对驾驶员的讯问可以确定。

④ 管制员未发现应答机关闭，因此也没有通知机组将其重新打开，

造成 1907号航班未能提前接收到警告采取避让。 依据：

在对管制员的讯问中得到确认。

（人的不安全行为）

⑤ 管制员的沟通用语不规范，使N600XL驾驶员误以为在到达巴西利 亚后仍

依据：

保持 37000 英尺高度飞行。（人的不安全行为）

通过管制员和飞行员的通话记录可以确认管制员给驾驶员的指 令是以 37000英尺一路飞往玛瑙斯， 并没有表达出先以 37000英尺高 度飞到巴西利亚，再降到 36000 英尺的意图。

⑥ 管制员对于N600XL机组重复信息的请求未回复，造成驾驶员持续 处于与

地面无法沟通的状态。 （人的不安全行为） 依据：

根据CVRE录可知N600XL进入巡航阶段后机组曾12次更换频率 找到管制室的备用通讯频率，但由于信号不好机组未听清而请求重 复，但没得到答复。

⑦ 两架飞机均在37000英尺几乎以水平线相向飞行。两机速度相加 可以达到

1600公里/ 小时，方向相反，高度相同，相撞的几率很大。 （物的不安全状

态） 依据：

调查员通过对两架飞机的航线在地图上绘制确定方向， 通过飞行 记录器的数据确定高度和速度，综合起来就可得以上状态。

⑦8 应答机处于关闭状态长达 50 分钟，造成 1907 航班无法发现将要 迎面飞

来的N600XL飞机。（物的不安全状态） 依据：

由N600XL飞行记录器中的记录可证实。

⑦9 驾驶员因熟练操作系统而误关闭应答机，造成了应答机长时间的 关闭。

（人的不安全行为）依据：

根据应答机小组对N600XL上应答机系统的测试，并未发现其出 现故障，而且应答机并非一直关闭，而只是在37000英尺高空撞击前 后50分钟期间存在，在结合 CVF中记录的关于驾驶员熟悉飞机系统 的事实，最有可能的原因就是驾驶员的误操作。

迪管制员在N600XL到达巴西利亚上空时忘记通知其驾驶员将高度 由37000

降到36000,而自认为飞机已经在36000英尺高度飞行。（人 的不安全行为） 依据：

警方在和屏幕数字改变时值班的管制员谈话时管制员承认了自 己误认为飞机在36000英尺高度的错误。

（三）事故结论

根据调查，本次事故的是由于B-737飞机是在高空中被另一架公 务机飞机削走了一半左右的左边机翼造成的，导致飞机失速并解体。 造成该起事故的大致有以下几个原因：

1、 当时机上的防撞系统没有警告机员避开戈尔航空的

公务机机员可能误触机上的按键，令机上的防撞系统设定为待命状

737客机,

态，而且这套系统在设计时，没有连接到中央警报系统，因此不会警 示机员。最终，戈尔航空1907号班机不能接收公务机发出的讯号， 而且两机都没有目视对方。机员并不知自己跟另一架客机相撞， 最终 撞机。

2、 当时负责指示公务机的管制员，并没有指示公务机下降至指定 高度（当

时公务机应从37,000尺下降至36,000尺）。原因有可能是管 制员并不熟悉雷达监视系统的对答询机关闭的识别及高度信息的识 别。

3、 由于电脑显示的各飞机飞行高度指示是以电脑自动操作更新，

但当时世界其他地区的高度指示都是用人手改动，

因此管制员对有关

的飞行高度指示产生误解，他们不但受训英语不足，而且经常超时工 作。而有关的管制员入职亦只有一年， 显示当地欠缺人力资源。在巴 西国内的航空交通管制亦相当混乱，可能亦是跟航管员经验不足有 关。

4、 驾驶有关公务机的机长不太熟悉 Legacy 600的操作方式而误 将答询机

关闭，该控制塔的仪器自动转换成主动式雷达方式接收飞机 的位置。由于主动式雷达并不可靠，故他们在其后的记录发现出事公 务机以危险飞行方式飞行，但实际该公务机当时却是以正常方式飞 行。

（四）安全建议

1、 组织环境的角度：

（1） 组织应加强机组成员技能的训练培训。尤其是关于新飞机操作 系统的培训，让机组人员熟悉新飞机的操作系统，了解飞机系统的各 项功能及其使用方法。

（2） 巴西空管局应加强对管制人员的培训。尤其是对经验不足的管 制人员的专业技能的培训、空管人员的英语的语言能力的培训。

（3） 改变现有的单岗制的管制方式。由于单岗制管制人员没有相互 监督的过程，极易发生工作疏漏情况，所以应该实行双岗制的管制方 式。

（4）严格执行管制人员的工作时间制度。此次事故管制人员有疲劳 工作的情况， 应严格控制空管人员的作息时间， 防止管制人员出现疲 劳工作的情况

2、

人员的角度

（1）加强机组人员对所飞航线的管制方式的熟悉程度。

（2）机组人员在飞行过程中，应经常检查飞机的仪器状态。以便及 早的发现仪器的状态改变，防止事故的发生。

（3）机组人员在飞行过程中，不能做与飞行无关的事情，应实时注 意飞行前方航线的情况。 戈尔航空在放生事故时， 飞行员没有注意前 方航线情况，而在看照片。此行为与飞行准则严重不符。

（4）管制人员应加强对设备的了解。正确的了解设备显示方式。显 示变化的含义等。防止信息为误解

（5）管制人员加强对屏幕变化的注意。管制人员应多加注意屏幕显 示信息的变化情况，及时了解航班的当时情况。

3、

设备角度

（1）改善莱格塞 600 飞机应答机关闭按钮的设计，使应答机不易因 其他误操作而关闭。

（2） 更改莱格塞600飞机TCAS系统的警报方式。把TCAS系统的开 关与中央警报系统相连，当TCAS关闭时，应发出明显的声音警报， 不只是在屏幕上显示。

（3） 改善空管设备。当飞机应答机关闭时，屏幕显示只是由“ =”变 为“Z”，这种不明显的变化极易被管制人员疏漏， 的变化方式或者增加明显警报方式。

应该采取更加明显

四、调查中未解决问题

1、 应答机在两机相撞前 59 分钟关闭的真正原因未调查清楚。

2、 N600XL驾驶员与管制员的通讯出现干扰而不清楚的原因也未调查 清楚。

小组成员分工： 标题及概述 :

王维曦( 091241228) 正文： (1)

调查中查明的事实

万玄 (091241126)

郑涤滨( 091241143) (2)

事故分析理论介绍

杨涛(091241138) (3)

事故原因分析及主要依据

罗恒 (091241118)

刘森 (091241115) (4)

事故结论

卢浩文( 091241117) (5) 安全建议 郭凯明( 091241105)

彭常清( 091241120)