2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]

医院感染管理质量考核标准

科室： 检查时间： 检查人：

项目 考核内容 分值 扣考核方法 分 1、一人职责不明确扣1分 2、记录不及时或漏项扣2分 5 1、 科室医院感染管理小组成员职责明确 2、 科室院感管理手册和记录本内容填写及时准确。 组 3、 建立科室院感文档 织 ① 医院相关部门发布与院管 感有关的文件 理 ② 根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。 ③ 院感管理质量分析、持续改进措施等。 4、 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格 手 卫 生 5、 严格执行手卫生规范，1接触病人前后洗手或使用速干手0 消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法） 职 业 6、 严格执行职业防护制5 度，做好个人防护。 分 3、一项不健全扣1分 4、一项不合格扣1分 5、一人次未执行扣2一人次不正确扣2分 6、一项不符合扣1分

防 护 7、 掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。 8、 掌握并执行“标准预7、一人次考核不合格扣1分 8、一项不符合扣1分 防”。 9、 无过期物品：无菌物品、9、发现一件过期物品扣一次性医疗用品，消毒剂、指示3分 卡。一次性医疗用品严禁复用。 10消毒剂的浓度、配制方法正确。 11、每日监测消毒剂（含氯制剂、戊二醛）浓度并记录，及时更换。 12、浸泡、擦拭一般物品用物品 器械 消毒 管理 12、一项不符合要求扣500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以1分 上。 13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。 14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。 15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。 16、雾化吸入面罩、管道每人一16、一项不符合要求扣更换，每天清洗消毒后干保存。湿化1分 液每日更换无菌水。 17、体温表用后500mg/L含氯消17、一项不符合要求扣毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温1分 表容器每日清洁，每周浸泡消毒。 5 213、一项不符合要求扣1分 10、不符合要求扣1分 11、未及时监测，未记录各扣1分 14、一项不符合要求扣1分 15、一项不符合要求扣1分

18、压脉带用后500mg/L含氯消18、一项不符合要求扣毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人1分 一用一消毒。 19、空气消毒或紫外线灯每日消19、一项不符合要求扣毒有记录；每周擦拭一次有记录；有1分 更换灯管日期记录；累计时间记录。 20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。 21、治疗室、换药室、处置室空21、一项不符合要求扣气每日消毒并记录；地面清洁，湿式1分 清扫。 22、查房车、治疗车、换药车上22、缺一项扣1分 应配备速干手消毒剂。 消毒 隔离 24、无菌物品专柜放置。 与灭 菌 25、灭菌包标识明确。 26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装。 26、一项不符合要求扣1分 0 放置扣1分 25、一项不明确扣1分 23、治疗车、换药车上层为清洁23、一项不符合要求扣区，下层为污染区。治疗车配有快速1分 手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。 324、一件物品未按要求20、一项不符合要求扣1分

27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；27、一项不符合要求扣特殊感染伤口就地隔离，处置后进行1分 终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。 28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。 29、抽出的药液、开启的静脉液29、一项不符合要求扣体须注明时间，超过2小时不得使用，1分 抽出的药液须放入盘布内。 30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。 31、置管过程中避免污染，如尿31、一处污染扣2分 管被污染应重新更换。 导32、尿管避免打折、弯曲，尿袋尿管相低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。 关泌尿33、每日清洁或冲洗尿道口，大系感染便失禁的病人需清洁加消毒。 的防控 34、尿路感染时，应及时更换导34、未及时更换扣1分 尿管。 医疗 废物 管理 环

28、一项不符合要求扣1分 30、一人次未执行标准扣1分 32、一项不符合要求扣1分 5 33、一项不答要求扣1分 35、医疗废物分类放置。感染性35、发现一次分类不清废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性扣2分 废物置于锐器盒内。 5 36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。 37、病室每天至少通风换气2次5 36、一项不符合要求扣1分 37、未按时通风扣2分 境 管理 （条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。 38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。 39、病人出院、转科或死亡后，及时发现一处不洁扣1分 38、一项不符合要求扣1分 39、未及时完成扣1分 进行终末消毒。 40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断，发现医院感医院 感染 监测 染散发病例24小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报，并采取防控措施，保存相关资料；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院感染管理科。 41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。 合计 00 141、未体现持续改进情况扣1分 得分 0 40、一例未按时报告扣2分 未采取预防控制措施扣12分 发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分

产房医院感染管理质量考核标准

检查时间： 年 月 日 检查人：

项考核内容 目 1、健全院感文档 组2、科室医院感染管理小组成员织 职责明确。 管3、院感小组每月院感知识培训理 有记录及考核。 4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。 人员、 环境 管理 5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。 6、发生职业暴露时及时处理、报告。 严格执行职业防护制度，做好一项不符合扣1分 个人防护。 7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。 8、查看操作时的手卫生执行情手卫生 况。 9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。 消毒 10、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。 0 60 7、一项不符合要求扣1分。 8、一人次未执行扣11分，方法不正确扣1分。 9、一项不符合要求扣1分。 10、一次未执行消毒扣2分。 0 扣1分。 26、未及时处理、报告各分 4、一人次不符合要求扣2分。 5、一人次不符合要求扣2分。 3、无培训考核记录扣2 5 分 2、一人职责不明确扣1 值 1、一项不健全扣1分 分考核方法 分 扣

灭菌 11、每日紫外线消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录。 12、助产器械及物品必须一用一灭菌。 13、使用者应检查灭菌包合格13、一项不符合要求扣后方能使用，包外六项标识粘贴于2分。 产程记录单背面。 14、接生或手术前，严格外科14、一项不符合要求扣手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手2分。 套。 15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。 16、手术或接产中避免不必要16、不符合要求扣1分。 的人员活动和进出。 17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。 18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，18、不符合要求扣2分。 每台更换一套。 19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。 20、无菌物品、一次性医疗用20、一件存放不符合要品存放符合要求。（分类分层放置，求扣1分。 无菌物品上层） 19、发现一件过期物品扣3分。 17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。 15、一项不符合要求扣2分。 12、一件物品不符合要求扣2分。 11、一项不符合要求扣2分。

21、接产完毕进行终末消毒。21、一次未终末消毒扣传染病患者接产完毕，进行彻底终1分。 末消毒。 22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 23、医疗废物分类放置，损伤性废医疗 废物 管理 物置于锐器盒内。 24、感染性废物置于专用黄色24、发现一次放置错误塑料袋内，传染性废物置于双层黄5 扣2分。 色垃圾袋内。 25、容器满3/4时及时封闭，正25、一项不符合要求各确填写和粘贴标签，存放于指定位扣1分。 置。与接收医疗废物人员双签字。 合 计 00 1得分 23、发现一次分类不清扣2分。 22、不符合要求扣1分。

检验科医院感染管理质量考核标

检查时间： 检查人：

项考核内容 目 组织 1、健全医院感染管理文档。 12、科室医院感染管理小组成员职责0 管明确。 2、一人职责不明确扣1分 值 1、一项不健全扣1分 分考核方法 分 扣

理 3、院感小组每月组织院感知识培训，有培训记录及考核。 4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手 手消毒剂）。 卫 0 生 5、考核七步洗手法。 分 1分 3、无培训、考核记录扣2 4、一项不合格扣1分 5、一人次洗手不正确扣1 6、一人次考核不合格扣1职业 防7、未及时报告，处理各扣1护 7、发生职业暴露时及时报告、处理。 分 8、一人次不符合要求扣18、微量采血应一人一针一管一片。 分 9、静脉采血必须一人一针一管一带消 一巾。 毒 10、无过期物品：一次性医疗用品、5 3分 分 10、发现一件过期物品扣39、一人次不符合要求扣16、掌握职业暴露处理流程及防护知分 识，做好个人防护。 5 一项不符合扣1分 隔 消毒剂、试剂等。 离 11、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2 11、一项不合格扣2分 次。无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用。 12、操作区每日紫外线照射消毒，有12、一项不合格扣1分 环 记录。 境 13、紫外线灯管每周用75%酒精擦0 14、一项不合格扣1分 每天进行消毒。

313、一项不合格扣1分 管 拭，有记录。 理 14、地面、物体表面保持清洁、干燥， 15、地面、物体表面消毒采用15、一项不合格扣1分 500mg/L含氯消毒液擦拭。 16、地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒。 17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂。 17、一项不合格扣1分 18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。 医疗 废物 管理 合计 19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。 20、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存入于指定位置。 21、与暂存处人员做好交接记录并签21、未及时签字扣1分 字。 00 1得分 0 1分 分 20、发现一次放置错误扣219、发现一次分类不清扣216、一项不合格扣1分 手术室医院感染管理质量考核标准

时间： 年 月 日 检查人：

项考核内容 目 资料 管理 2、有院感培训记录。 2、无培训记录扣2分 1、健全院感文档 值 10 1、一项不健全扣1分 分考核方法 分 扣

3、严格进入手术间人数，不得超过3人。 4、按规定通道出入：手术人人 员出入通道和手术病人出入通员 道。 管 5、进入手术室应换衣、帽、理 鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。 6、手术器械一用一灭菌。禁用化学灭菌剂。 7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手术护理记录单上。 8、湿包、无菌包掉落地上或手 术 器 械 管 理 误放到不洁处应视为污染。 9、无过期物品：无菌物品、15 3、未经科室负责人同意随意进入一人扣2分。 4、发现未按规定路线出入一人次扣2分。 5、一项不符合要求扣2分。 30 6、一项不符合要求扣1分。 7、未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分。 8、未视为污染继续使用者扣2分。 9、发现一件过期物品一次性医疗用品、消毒剂、指示扣3分。 卡。 10、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。 11、有植入物者，将产品的11、不符合要求各扣合格证及条形码粘贴在手术护理2分。 记录单背面。 12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物。 12、一项不符合要求扣1分。 25 13、一项不符合要求扣1分。 10、存放不符合要求扣2分。 环境、物品

13、手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结 管理 束后。 14、每日对消毒剂浓度监测并记录。 15、持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套。 16、清洁工作采用湿式清扫，14、未按时监测扣2分，未记录扣1分。 15、未按规定执行扣2分。 16、一项不符合要求每日空气消毒，每周彻底清扫消扣2分。 毒一次并有记录。 17、麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用。 18、推车用后清洁消毒，车18、发现一处不合格轮应每次清洁，被褥保持清洁，扣1分。 无血迹、污渍。 19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗19、一项不符合要求消毒后干保存。使用后湿化瓶消扣1分。 毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水。 20、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全分。 手 卫 生 合格。 21、查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术。 22、考核医师、护士外科洗手法。 职 23、严格执行职业防护制度，3 21、一人次未执行扣2分。 22、一人次不正确扣2分。 23、一项不符合扣1 10 20、一项不合格扣1 17、一项不符合要求扣2分。

业 防 护 做好个人防护。暴露后立即处理、报告。 分。 暴露后未及时处理、报告各扣1分。 24、考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识。 25、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。 医 疗 废 物 管 理 26、 感染性废物置于专7 24、一人次不正确扣1分。 25、发现一次分类不清扣2分。 26、发现一次放置错用黄色塑料袋内，传染性废误扣2分。 物置于双层黄色垃圾袋内。 27、 容器满3/4时及时封27、一项不符合要求闭，正确填写和粘贴标签，各扣1分。 存放于指定位置。 28、 与接收医疗废物人员双签字。 28、未及时签字扣1分。 100 得分 合计

消毒供应室医院感染管理质量考核标准

检查时间： 检查人：

项考核内容 目 科室 管

分考核方法 值 1、健全院感管理文档 2、科室人员职责明确 3、每月有院感学习记录 10 1、一项不健全扣1分 2、职责不明确扣1分 3、没有学习记录扣2扣分 理 4、查看操作时的手卫生执行情况 手分 4、一人次未执行扣1分 5、一人次不正确扣1 卫 生5、考核七步洗手法 分 6、严格执行职业防护制度，5 6、一项不符合扣1分 防护用品应用不规范扣1分 7、一人次考核不合格扣1分 8、未使用管腔冲洗，未拆开清洗各扣2分 9、一项不符合要求扣1分 10、未在水面下清洗扣1分 11、不符合要求扣1分 30 12、一项不符合要求扣1分 及 做好个人防护。防护用品配置齐防全，应用规范 护 7、考核职业暴露处理流程及报告 8、管腔器械应用压力水冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗 9、清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。 10、刷洗操作应在水面下进清行，防止产生气溶胶。 洗、 11、有特殊感染专用清洗消干毒容器，消毒液符合要求。 燥、 12、使用润滑剂符合要求，保不应使用石蜡油。 养、 13、清洗质量监测： 监① 日常监测：清洗后测 的器械表面及其关节、齿牙处13、一项不符合要求应光洁，无血渍、污渍、水垢扣3分 等残留物质和锈斑 ② 定期抽查：每月至少抽查3~5个待灭菌包内全

部物品。 14、器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。 15、灭菌包体积不宜超过15、体积过大扣1分 30cm×30cm×25cm 16、查看包布是否清洁（污包渍、血渍、破洞） 装 17、专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密。 18、纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损。 19、手术器械采用2层包装材料分2次包装。 20、带筛孔容器及时关启，20、一件不符合要求有盖的器皿应开盖。轴节类器械扣1分 灭 菌 质 量 不完全锁扣。 21、管腔类应盘绕放置，管25 腔通畅；精细器械、锐器等应采扣1分 取保护措施。 22、包外、包内化学指示物合格，包外六项标识清晰。 分 22、一项不合格扣121、一件不符合要求17、一件封包不符合要求扣1分 18、一件不洁扣1分，破损扣2分 19、一件不符合要求扣1分 25 1分 16、发现一处不洁扣14、超重一件扣1分

23、发现一件过期物23、无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应＞30分钟。 品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间短扣2分 24、无记录、记录不24、无菌存放区消毒记录 全扣1分 25、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。 26、感染性废物置于专用黄26、发现一次分类不医 疗 废 物 色塑料袋中，损伤性废物置于锐清扣2分 器盒内。 5 27、容器3/4满时及时封闭，27、一项不符合要求正确填写和粘贴标签，存放于指的1分 定地点，与接收人双签字。 合 计

0 10得分 25、未视为污染继续发放扣1分

口腔科医院感染管理质量考核标准

检查时间： 检查人：

项考核内容 目 组织 2、每月学习院感知识有记录。 管

分考核方法 值 1、健全院感管理文档。 5 一项不健全扣1分 扣分 5 无学习笔记扣2分 理 手卫生 职业 5、考核职业暴露处理流程及防护知识。 防护 环境 管理 射 时间、累计时间、擦拭日期、签名）。 7、治疗台每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒； 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用 2000mg/L含氯消毒液消毒。 8、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。 消毒 隔离 11、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器发现一件未灭菌处理扣2 械、 敷料等用前必须灭菌。 12、口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械使 用前 消毒。 13、用后器械及时冲洗血迹。 2 用后未及时冲洗扣2分 6 分 9、能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。 0 5 110、进入口腔的诊疗器械，一人一用一消毒或灭菌。 0 一项不符合要求扣2分 不符合规定扣1分 1发现一件过期物品扣2分 5 一项不符合要求扣1分 6、每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录（照未按时消毒，记录各扣15 分 5 答不上来扣1分 3、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、5 干手物品齐全合格。 4、查看手卫生执行情况，考核七步洗手法。 5 洗手不正确扣1分 一项不合格扣1分 发现一件未消毒处理扣26 分

14、浸泡消毒或灭菌的器械使用前用无菌水将5 消毒液冲洗干净。 15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔130秒， 0 减少回吸污染。 医疗 废物 管理 合 计 00 18、与接收医疗废物人员双签字。 1 1得分 未签字扣1分 17、容器3/4满时及时封闭，填写标签后存放5 于指定地点。 一项不符合要求扣1分 16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损伤5 性废物置于锐器盒内。 发现一次分类不清扣2分 未及时冲洗扣2分 不符合要求扣1分 手卫生质量考核标准

科室： 时间： 检查人：

项考核内容 目 1、有手卫生规范，管理制度并落实。 值 1、制度、资料不健全一项扣2分 2、未组织培训，无培30 考核、有培训记录。 训记录各扣2分 3、提问回答不全扣23、掌握手卫生五大指征。 分 分考核方法 分 扣组 2、科室组织手卫生知识培训、织 管 理

4、科主任、护士长监督检查本4、查记录，无督查记科室人员洗手依从性及正确性，并录扣3分 持续改进有成效。 5、手卫生设施齐全（洗手液、干手5、缺一件物品扣2分 纸、手消毒剂）。 6、按要求配置手卫生用品，治疗车、病历车、换药车上应配速干手消毒剂。 7、七步洗手方法正确（查医生、护士各2名） 8、按手卫生五大指征及时洗手或手消毒，方法正确（查医生、护士2名）。 9、连续诊疗操作时，每位患者之间7、一人洗手不正确扣2分 8、一人未及时洗手或手消毒扣2分，方法不正确扣2分。 9、一人次未进行手消毒扣2分 50 10、一项不符合要求扣1分 6、缺一件物品扣2分 手 必须进行手消毒。 10、外科手消毒应遵循以下原则：①先洗手，后消毒。②不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 11、洗手池应每天清洁与消毒，干手巾应一人一用一灭菌（手术室、卫 生 落 实 11、一项不符合要求产房），用后放在指定的容器中；盛扣1分 放消毒巾的容器应每次清洗灭菌；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。 12、长指甲、戴首饰12、不留长指甲、戴首饰。 各扣2分 监果效13、卫生手消毒≤10cfu/cm2 20 13、14、不知监测标

14、外科手消毒≤5cfu/cm2 合计 10准扣2分 得分 0 医疗废物医院感染质量考核标准

科室： 时间： 检查人：

项考核内容 目 医1、产生的医疗废物分类放置。 疗 废物 分类 3、医疗废物包装袋或容器无破损、渗漏和其它缺陷，塑料袋或锐器医疗 废物 包装、 处理 盒中的医疗废物不得取出，锐器盒按要求正确使用。 4、盛放医疗废物的塑料袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时，要及时进行消毒处理或增加一层塑料袋。 5、传染病人或者疑似传染病人产5、未按要求处置扣3生的医疗废物使用双层黄色塑料袋包分 装，及时密封。 6、医疗废物暂存处有明显标示，保持室内及周边环境清洁。室内每日分 6、一项不符合要求扣3 0 、未予处理扣3分 分 3、一项未按要求做扣3 2、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。 0 分 32、未按要求处置扣3分 值 1、分类不清、混装扣3分考核方法 分 扣

紫外线照射一次，并记录累计照射时间。 7、运送医疗废物过程中不得丢弃、遗撒及渗漏。 7、有丢弃、遗撒及渗漏扣3分 8、有买卖医疗废物现象 8、医疗废物无私自买卖现象。 扣20分 9、各类垃圾（生活垃圾、医疗垃圾）分类明确，无混装现象。 医疗废物交接 合 计

00 10、严格按规定的时间、地点将10、交接记录填写不合医疗废物运送到暂存处，做好交接记录。医疗废物清运后对暂存处进行清洁消毒。 1得分 0 扣2分 1格、未及时进行清洁消毒各分 9、分类不清、混装扣3