心电图对急性肺栓塞的诊断价值

·工作探讨·

心电图对急性肺栓塞的诊断价值

孙朝阳

1

侯玉娟

2

闫德祺

3

杜娟

1

李中健

4▲

1.河南省驻马店市第一人民医院功能科，河南驻马店463000；2.新乡医学院第三附属医院心电图室，河南新乡

3.甘肃中医学院基础课部，甘肃兰州730000；4.郑州大学第二附属医院，河南郑州450014

453000；

[摘要]目的探讨急性肺栓塞溶栓抗凝治疗前后的心电图变化特征，为临床诊治提供依据，改善预后，以最大限度降低病死率。方法回顾性分析临床确诊为急性肺栓塞58例患者溶栓抗凝治疗前后的心电图变化特征。结果58例急性肺栓塞患者有48例心电图有不同程度异常，表现为窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ、胸前导联T波倒置、肺型P波、右束支阻滞、AVR导R波振幅增高等1改变，经过溶栓抗凝治疗，窦性心律减慢35例，SⅠQⅢTⅢ消失10例，QRS波电轴左移9例，房性早搏消失2例，室性早搏消失2例，心房颤动消失2例，AVR导R波振幅降低1例，胸前导联T波直立数增加8例，V1（或V3R~V5R）顿挫波消失2例，无明显变化5例。结论急性肺栓塞多有心电图改变，心电图

有一过性、多样性、无特异性的特点，是对急性肺栓塞患者进行初步危险分层的简便、经济、安全的实用工具，动态观察并结合临床有助于诊断、指导早期干预治疗、判断再灌注疗效和预后有较大的临床价值。

[关键词]肺栓塞；心电描记术；诊断[中图分类号]R445.1[文献标识码]C

[文章编号]1673-7210（2012）09（b）-0163-03

Thevalueofelectrocardiogramindiagnosisofacutepulmonaryembolism

SUNChaoyang1HOUYujuan2YANDeqi3DUJuan1LIZhongjian4▲

1.DepartmentofFunction,theFirstPeople′sHospitalofZhumadianCity,He′nanProvince,Zhumadian463000,China;2.ElectrocardiogramRoom,theThirdAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,He'nanProvince,Xinxiang453000,China;3.DepartmentofBasicMedicalSciences,GansuCollegeofTraditionalChineseMedicine,GansuProvince,Lanzhou730000,China;4.TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,He′nanProvince,Zhengzhou450014,China

[Abstract]ObjectiveTodiscussthecharacterofelectrocardiographchangebeforeandafterthetreatmentofacutepul-monaryembolism,inordertoprovidereferenceforclinicdiagnosis,andimproveprognosisandreducedeathratemaxi-mally.MethodsThecharacterofelectrocardiographchangebeforeandafteranticoagulationtreatmentof58patientswithacutepulmonaryembolismweredefinitelydiagnosedandretrospectivelyanalyzed.ResultsAmongthe58cases,therewere48casesofpatientswithabnormalelectrocardiograph,includingsinustachycardia,SⅠQⅢTⅢ,inversedTwaveinthefront,pulmonaryPwave,rightbundleblock,RwaveriseinAVR,etc..Afterthetreatment,35casesofsinusheartrhythmwereslower;10caseshadSⅠQⅢTⅢdisappeared;9caseshadQRSwavemovedtotheleft;2caseshadantrumearlybeat;2caseshadventricledisappeared;2caseshadantrumvibration;1casehadRwavelowedinAVR;8caseshaderectTwaveaddedinthefront;2caseshadV1(orV3R~V5R)transitionwavedisappeared;5caseshadnoobviouschanged.ConclusionMostacutepulmonarypatientshaveelectrocardiographchange,withtransitional,various,unspecificcharacter,whichisasimple,economic,safe,andusefultoolfortheriskstratificationofacutepulmonaryembolism.Dynamicobservationcom-binedwithcliniccanbehelpfulforthediagnosisandearlyinterveningtreatment,aswellasjudgethereperfusioneffectandprognosis.

[Keywords]Pulmonaryembolism;Electrocardiograph;Diagnosis

急性肺栓塞的发病率较高，未经治疗的肺血栓栓塞症病死率高达30%，在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第

瘤4例，心房颤动或心力衰竭11例，其他见于长时间乘车、乘飞机旅行、妊娠期、长期卧床、糖尿病等不确定原因者

3位。本文分析驻马店市第一人民医院2006年5月～2011年3月58例急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）患者的心电图，以探讨APE心电图的特点及变化规律。现报道如下：1资料与方法1.1一般资料

58例APE患者，男39例，女19例，年龄32~81岁，平均（60±9）岁，病程3h~21d。病例中有近期手术28例，恶性肿

▲

15例。38例合并下肢深V血栓形成。大部分患者有突然出现

的呼吸困难、气促、胸痛，部分患者有咳嗽、咯血、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感。体征大多有：呼吸急促（>20次/min）、心动过速、发绀、肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音、下肢肿胀、发热、颈静脉充盈或异常搏动等。

1.2诊断标准

按照中华医学会呼吸学会制订的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[1]的标准，采用以下四项确认手段：肺动

CHINAMEDICALHERALD中国医药导报163

通讯作者

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脉CT造影、核素肺扫描检查、核磁共振、肺动脉造影，其中一项阳性即可确诊。下肢深V血栓形成采用彩超进行诊断。

1.3方法

58例APE患者采用北京美高仪心电工作站（ECGLAB2.0）描记12导联心电图，其中23例患者描记18导联，比较

入院时和溶栓抗凝等治疗后心电图的变化。

2结果

58例APE患者入院时的心电图表现见表1。治疗后的心电图变化具体为：窦性心律减慢35例，SⅠQⅢTⅢ消失10例，QRS波电轴左移9例，房性早搏消失2例，室性早搏消失2例，心房颤动消失2例，AVR导R波振幅降低1例，胸前导联T波直立数增加8例，V1（或V3R~V5R）顿挫波消失2例，无明显变化5例。

表1

58例急性肺栓塞患者入院时的心电图表现

心电图表现

例数

百分比（%）

窦性心动过速（心率>100次/min）

3763.8SⅠQⅢTⅢ1424.1SⅠQⅢ

915.5SI（≥0.15mV）2034.5电轴右偏

1119.0胸前导联T波倒置2034.5肺型P波58.6顺钟向转位813.8右束支阻滞915.5频发房性早搏35.2心房颤动46.9室性早搏

35.2ST段抬高

11.7AVR导R波振幅增高23.4ST段压低712.1肢体导联低电压35.2右心室肥厚

23.4V1（或V3R~V5R）导联S波顿挫46.9正常

10

17.2

3讨论

APE是指由于各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主

干或其分支所引起的肺循环障碍的一组临床病理生理的综合征，具有发病率、误诊率及死亡率高的特点，国内误诊率高，一般估计在80%以上[2]

，如果未及时治疗，患者的死亡率

高达30%，而及时溶栓治疗可使患者死亡率降低至2%~8%[3]。

APE多有心电图改变，但有一过性、多样性、无特异性的特

点，动态观察并结合临床有助于诊断和疗效评定。

本组58例APE患者有48例心电图有不同程度的异常，占82.8%。其入院时心电图改变特点分析如下：①窦性心动过速最多见（63.8%），窦性心律通常在100~125次/min，有时可达120~150次/min，主要是因为通气血流比例失调产生的缺氧引起。②SⅠQⅢTⅢ一直被认为是较为典型的APE的心电图改变，多提示为肺动脉干或左右主肺动脉的栓塞，其发生的病理生理学基础是大面积肺动脉栓塞导致肺循环阻力的增加，右心室后负荷过高，导致急性右心室扩张使得心脏

1中国医药导报CHINAMEDICALHERALD

2012年9月第9卷第26期

发生心电轴右偏和顺钟向转位。通常持续时间较短，溶栓或抗凝治疗使右心室负荷减轻，SⅠQⅢTⅢ亦可减轻或消失，因此

SⅠQⅢTⅢ的动态变化有助于肺栓塞的诊断和病情预后的估判，有时需和急性下壁心梗鉴别：APE患者Q波一般仅限于Ⅲ，有时也可见于AVF，且多达不到病理性Q波的诊断标准，而急性下壁心肌梗死在所有下壁导联均可出现病理性Q波；APE患者AVR可出现终末R波，而急性下壁心肌梗死AVR为起始R波；APE患者ST段轻度抬高，呈“阶梯状”，而急性下壁心肌梗死所有下壁导联均出现ST段弓背向上抬高。③胸前导联T波倒置多见于V1~V4，本组占34.5%，有时仅V1、V2

倒置，多提示较大块的栓塞，而且出现的时间较早，一般多在

24h内出现，多呈冠状T波改变，主要与肺栓塞后右心室心

肌供血不足有关，易误诊“急性冠状动脉综合征”，动态观察有助于鉴别，Punukollu等[4]评估心电图对右心室功能不全的判断价值，认为V1~V3导T波倒置是判断APE右心室功能不

全的最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。Kosuge等[5]的研究认为：Ⅲ和V1同时出现T波倒置强烈提示APE，而左侧胸前导联T波倒置则更倾向于冠心病。因此可简单而准确地区别APE与急性冠状动脉综合征。溶栓抗凝治疗后，胸前导联T波直立数增加有8例，Ferrari等[6]研究发现APE患者倒置T波的早期恢复与患者血流动力学状态及总体预后的改善相关，因此，可以作为疗效评估的手段。④AVR导R波振幅增高，AVR是心电图六轴系统中唯一位于右上象限的导联，它反映心脏右上部如右心室流出道与室间隔基底部的心电活动，APE后AVR导R波可迅速增高，且R波振幅的大小可以较为准确地反映肺动脉压的高低，随着病情好转，R波又下降至恢复正常，因此AVR导R波的动态变化在肺栓塞中具有较高的敏感性和特异性，可以作为APE诊断的间接依据。APE的病理生理学基础主要是肺动脉突然堵塞，引起肺动脉压骤增，急性右心室负荷增加和右心室扩张，其额面

QRS向量向右前增大，投影在肢体导联轴上表现为AVR电压增大[7]。⑤ST段抬高：本组见到1例，V1~V4导ST段呈典型弓背向上抬高0.1~0.3mV，只从ST段抬高的特点不能与急性

心肌梗死鉴别，但连续观察患者的心电图变化，可见胸前导联ST段抬高稍后出现SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支阻滞较为特征性APE心电图表现，可为APE诊断提供线索。⑥右束支阻滞，可呈完全性或不完全性右束支阻滞，Daniel等[8]的研究表明新出现的右束支阻滞往往多见于大面积肺栓塞，如肺动脉主干的堵塞或多发的叶间肺动脉或段肺动脉栓塞，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。

本组资料显示，APE患者心电图异常从发病时已经出现，最早出现的是窦性心动过速。文献报道APE的心电图改变有2之多，本组有1改变。经过溶栓抗凝等治疗，随着病情好转，心电图部分恢复正常，部分显著改变，提示与患者右心负荷减轻、急性右心扩张好转有关。心电图动态观察有助于肺栓塞的早期诊断和疗效评定，如APE溶栓后心电图应间隔多长时间检查一次对判断APE患者的溶栓疗效、预后可能有较大帮助，建议制订APE时心电图的检查规则，以更好地服务临床。

虽然心电图在APE诊断中的价值不如其在急性心肌梗

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[5]KosugeM，kimuraK，IshikawaT，etal.Electrocardiographicdifferentia-tionbetweenAcutepulmonaryembolismandacutecoronarysyndromesonthebasisofnegativeTwaves[J].AmJcardiol，2007，99：817-821.[6]FerrariE，ImbertA，CheralierT，etal.TheECGinpulmonaryembolism：

predictivevalueofnegativeTwavesinprecordialleads-80casereports[J].Chest，1997，111：537-3.

[7]郜玲，卢喜烈.急性肺栓塞的心电图表现与诊断[J].中华老年心脑血管

病杂志，2010，12（11）：1055-1056.

死中的诊断地位，缺乏足够的特异性、敏感性，但是心电图简捷、易行，是对APE患者进行初步危险分层的简便、经济、安全的实用工具，对疑似APE患者的心电图与近期的心电图相比较对于提示APE诊断具有较大的临床价值，动态观察心电图变化还可以排除其他心血管急症如急性冠状动脉综合征[9-11]。密切结合临床以及医师对心电图知识的熟练程度和良好的诊断意识，心电图将有助于更有效地溶栓，以及在抗凝治疗时间窗内识别重症的APE患者，从而能够及时治疗，显著改善患者的预后。

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（收稿日期：2012-05-03本文编辑：卫轲）

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