小学心理咨询室必备档案资料

小学心理咨询室必备档案资料

目 录

1、学生心理档案(表1/2/3） 2、心理咨询室台帐。 3、个体沙盘使用记录。 4、个体沙盘游戏的记录。 5、团体沙盘游戏过程记录表。

6、团体沙盘游戏的讨论记录表。

学生心理档案内容 1、基本情况 姓名 民族 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 2、家庭情况 称谓 姓名 年学历 职业 龄 爱好与特长 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较 无 不 喜爱 所谓 喜爱 父 母 继父母（或）养父母情况 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢

学生心理成长信息档案表

姓名 出生年月 父母 姓名 班级 性别 健康 有无状况 病史 联系 电话 我的性格特点及兴趣爱好 我的学习情况 谁一直陪伴我成长，我与父母及家庭成员是否能和睦相处 我的优点 我需要老师帮助的困惑 备注 小学学生心理档案表二

1．基本情况 姓名 身体健康状况 家庭住址 寄住住址 生理缺陷 2．家庭情况（在符合的项目打√） 父母姓名 父母学历 父母职业及职务 父 A大学B高中及中专 C初中D小学 母 A大学B高中及中专 C初中D小学 性别 血型 出生年月 兴趣特长 A有 B无 （有： ） 家庭关系模式 A强势B弱势 C和谐 A强势B弱势 C和谐 民族 籍贯 家庭的组A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭 织结构 家庭的居A较差 B一般 C良好 D很好 住环境 家长的教育方式与A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任 态度 独生子女 A 是 B 否 3.自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等) A有 B无 如果有请写出来: 小学学生心理档案表三

心理健康教师填写 学生 所在 姓名 年级 性格 类型 稳定性 学习 成绩 学习 兴趣 学习 态度 学习 习惯 学习 动机 学习 意志力 语言表达 能力 数学推理 能力 解决问题的能力 人际关系 亲子关系 成长导师 班主任 填写时间 A内倾型 B外倾型 A直率冲动 B活泼变通 C持久忍耐 D呆板孤独 E混合，不典型 f其他 很较一较很好 好 般 差 差 具体描述 新发生的影响学生心理 发展的关键事件 其他有必要关注的问题

学校心理咨询室台帐 序号 时间 来访对象 事由概述 咨询员 备注

个体沙盘游戏过程记录表

姓名： 性别： 出生年月： 序号 项目 1 作品 完成 时间 内容 2 玩具 摆放 顺序 3 玩具 移动 频次 咨询师 与 来访者 的交流 4

主持人： 时间：

个体沙盘游戏的对话记录

姓名： 性别： 出生年月 对话时间： 点 分 — 点 分 序号 问题 应答 备注 你可以简单介绍一 1 下你的作品吗？ 2 如果让你给作品起 个名字你认为是什么？ 整个作品中你最满意的是哪部分？ 你觉得那个玩具对你意义最大？那是什么？ 你记得第一个放的是什么？最后一个放的是什么？ 在整个过程中，有没有在哪里觉得卡住了，或是停下来了，为什么？ 你觉得有什么需要补充的吗？ 3 4 5 6 7 8 你觉得还有什么没 表现出来的吗？ 如果你就作品提出 问题，你最先提什么？ 完成作品后，你有什 么感觉？ 其他 9 10 11

主持人： 时间：

团体沙盘游戏过程记录表

制作时间： 点 分 — 点 分 辅导老师： 组别/次数： 制作者 1 2 3 4 5 6 7 8 轮次 合计 玩具数

团体沙盘游戏的讨论记录表

讨论时间： 点 分 — 点 分 辅导老师： 组别/次数： 1 发言人 2 讨论内容 发言人 3 讨论内容 发言人 4 讨论内容 发言人 5 讨论内容 发言人 讨论内容 6 发言人 7 讨论内容 发言人 8 讨论内容 发言人 9 讨论内容 发言人 10 讨论内容 发言人 讨论内容 主题 统一 主题