患者住院诊疗授权委托书

泰州市姜堰区洪林卫生院 患者住院诊疗授权委托书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 委托人(患者)姓名： 有效身份证号码： 证件类别：□身份证 □护照 □军官证 □其他 受委托人姓名： 性别： 年龄：___ __联系电话： 有效身份证件号码： 证件类别：□身份证 □护照 □军官证 □其他 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________ 委托人声明： 本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。 本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。 委托人(患者)签名或手印： 日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期： 年 月 日 专业整理

word格式文档 注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。 泰州市姜堰区洪林卫生院 病危(重)通知书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 诊断： 目前患者病情危重，虽经积极救治但病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达此通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解和配合，如您还有其他要求，请在接到此通知书后立即告诉我们。 医师签名： 亲属签名： 日期： 年 月 日 时 分 亲属与患者的关系： 日期： 年 月 日 时 分 （本通知书院方、患方各执一份） 专业整理

word格式文档 泰州市姜堰区洪林卫生院 特殊检查知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 病情介绍和治疗建议： 患者目前初步诊断为 。为了进一步明确诊断以便及时进行针对性的治疗，经治医师建议进行 检查。 潜在风险告知： 该检查是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的检查方法。鉴于当今医学科技水平的和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后及检查时仍有可能发生如下医疗风险： □⑴ □⑵ □⑶ □⑷ 专业整理

word格式文档 □⑸ □⑹ 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医生会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1、医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法及其利弊。 2、与此项检查相关的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。 3、我同意在检查过程中医务人员可以根据病情对预定的检查方式做出必要的调整，我并未得到此项检查百分之百成功的许诺。 患者/授权委托人/法定代理人签名： 签名日期： 年 月 日 与患者关系： 医务人员陈述： 我已告知患者将要进行的检查方式、此次检查及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法 ，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 经治医师签名： 签名日期： 年 月 日 注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。 泰州市姜堰区洪林卫生院 特殊治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 病情介绍和治疗建议： 根据患方所陈述的病情、存在的症状及相关检查，目前拟诊断为 。由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于 年 月 日采取 治疗。 专业整理

word格式文档 潜在风险告知： 该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及检查时仍有可能发生如下医疗风险： □⑴ □⑵ □⑶ □⑷ □⑸ □⑹ □⑺ 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医生会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1、医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。 2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。 3、我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到此项治疗百分之百成功的许诺。 患者/授权委托人/法定代理人签名： 签名日期： 年 月 日 与患者关系： 专业整理

word格式文档 医务人员陈述： 我已告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法 ，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 经治医师签名： 签名日期： 年 月 日 注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。 泰州市姜堰区洪林卫生院 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 为尊重患者在医疗费用方面的知情权，又要考虑方便医务人员能集中精力为患者进行诊疗，现对每计价单位（如次、项、小时、部位、疗程等）需要患者个人承担或支付医疗费用超过1000元的药物、器械及手术等诊疗活动，在实施前医务人员需向患方告知，并征得其签字同意，但急诊、急救、紧急处置等情形例外。若患方认为需要其签名同意的诊疗活动计价单位的收费标准低于1000元的，请向医务人员书面说明，医务人员将按照患方的标准进行告知。若患方不同意医疗费用高的检查、治疗、手术，应对由此导致的各种后果负责，医务人员仍将尽可能在本院现有的条件下为患者采取其他手段进行诊疗。 患者/授权委托人/法定代理人签名： 经治医师签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日 期 诊疗活动名称 经治医生签名 患方意见 患方签名 专业整理

word格式文档 泰州市姜堰区洪林卫生院 手术知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊为 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术目的：①进一步明确诊断 ②切除病灶（可疑癌变／癌变／功能亢进／其他） ③缓解症状 ④其他 预期效果：①疾病诊断进一步明确 ②疾病进展获得控制／部分控制／未控制 ③症状完全缓解／部分缓解／未缓解 ④其他 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： □ 1.麻醉过程中，可能发生呼吸、心搏骤停等意外危险。 □ 2.手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。 专业整理

word格式文档 □ 3.术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。 □ 4. □ 5. □ 6. □ 7. □ 8. □ 9. 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 患者知情选择： 1.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案。 2.我同意在操作中医务人员可以根据患者病情对预定的手术方式做出调整。 3.我理解此项手术需要多位医务人员共同进行。 4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5.我授权医务人员对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 专业整理

word格式文档 患者／授权委托人／法定代理人签名： 签名日期： 年 月 日 与患者关系： 医务人员陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法 ，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 经治医师签名： 签名日期： 年 月 日 手术医师签名： 签名日期： 年 月 日 注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。 泰州市姜堰区洪林卫生院 麻醉知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 患者因 于 年 月 日拟行 手术。 患者ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E。 经研究拟行麻醉方案为：□全身麻醉；□气管插管；□支气管插管；□椎管内阻滞麻醉；□神经阻滞；□联合麻醉；其他： 。术后镇痛泵使用（□是 □否） 专业整理

word格式文档 麻醉师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命功能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。 因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症： □1.对或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸循环抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡。 □2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 □3.全身麻醉及气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。 □4.腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、腰疼、神经损伤、上下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。 □5.麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸心脏骤停。 □6.静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿、心包填塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。 □7.术后镇痛治疗药物可引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。 特殊告知： 1.术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。 2.麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。 患方知情选择： 患方经慎重考虑，对医生交待的情况表示理解并同意所拟行的麻醉方案。 患者／授权委托人／法定代理人签名： 麻醉医师签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 签名日期： 年 月 日 泰州市姜堰区洪林卫生院 门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号/门诊号 医方告知： 专业整理

word格式文档 门诊手术(操作)麻醉后注意事项： 1、麻醉结束后，留观 小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。 2、在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。 3、麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。 4、出现病情异常变化请及时联系。麻醉科联系电话： 患方知情同意： 医生已告知，我方已理解上述注意事项。 以上情况已详细告知患者家属，签字为证。 患方签名： 麻醉医师签名： 签名日期： 年 月 日 签名日期： 年 月 日 泰州市姜堰区洪林卫生院 出 院 记 录 专业整理

word格式文档 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 入院诊断 入院日期 年 月 日 手术名称 手术日期 年 月 日 出院诊断 出院日期 年 月 日 入院时情况(主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果)：

诊疗经过：

出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院)： 伤口愈合：

出院医嘱：

X光片号： CT号： MRI号： 1病理号： 门诊病历已交病人或家属，签收人：

主治医师： 医师： 泰州市姜堰区洪林卫生院 专业整理

word格式文档 术 前 小 结 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 婚姻 病史摘要

术前诊断 诊断依据

手术指征及病情评估

拟行手术： 手术类别：特殊 □是 □否

拟施手术时间： 手术级别：□四 □三 □二 □一 拟手术者： 拟行麻醉： 术前准备：

1、有关实验室检查：①Hb g/L； ②血型 ABO RH 有、无保留血清 ③凝血酶原时间 ④活化部分凝血活酶时间 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦肾功：

BUN mmol/L Cr μmol/L

⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L； Na+ mmol/L； Cl- mmol/L ⑨心电图： ⑩其他：

2、具体术前准备：①普鲁卡因皮试： ②胃管放置（有、无） ③导尿管放置（有、无） ④术前已输血 ml； ⑤术中备血 ml ⑥其他： 3、特殊、四、三级术前讨论（已、未） 4、手术知情同意书是否签订（已、未） 5、手术者术前查看患者情况（已、未） 6、注意事项：

7、主治医师： 住院医师： 年 月 日 8、科主任审批意见： 签名： 年 月 日 第 页 总 页 专业整理 word格式文档 泰州市姜堰区洪林卫生院 手术安全核查表 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 麻醉方式 术者 住院号(或门诊号) 手术方式 手术日期 麻醉实施前 患者姓名、性别、年龄正确： 是□否□ 手术方式确认： 是□否□ 手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术知情同意： 是□ 否□ 麻醉知情同意： 是□ 否□ 麻醉方式确认： 是□ 否□ 手术、麻醉风险预警： 麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□ 皮肤是否完整： 是□ 否□ 术野皮肤准备正确： 是□ 否□ 静脉通道建立完成： 是□ 否□ 患者是否有过敏史： 是□ 否□ 手术护士陈述： 抗菌药物皮试结果： 有□ 无□ 术前备血： 有□ 无□ 假体□/体内植入物□/影像学资料□ 其他： 其他： 其他： 物品灭菌合格□ 仪器设备□ 术前术中特殊用药情况□ 是否需要相关影像资料： 是□ 否□ 患者去向： 恢复室□ 病房□ ICU病房□ 急诊□ 离院□ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点□ 其他□ 手术医师陈述： 预计手术时间□ 皮肤是否完整： 预计失血量□ 手术关注点□ 其他□ 是□ 否□ 各种管路： 中心动脉通路□ 动脉通路□ 气管插管□ 伤口引流□ 胃管□ 尿管□ 其他 □ 手术标本确认： 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 手术部位与标识确认： 手术开始前 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 实际手术方式确认： 是□ 否□ 手术用药、输血的核查： 是□ 否□ 是□ 否□ 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 是□ 否□ 手术用物清点正确： 专业整理

word格式文档 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：

第 页 总 页 泰州市姜堰区洪林卫生院 手术清点记录单 科别 病区 姓名 性别 年龄 床号 住院号 手术日期 手术者 手术名称 器械 名称 刀柄 剪子 镊子 布巾钳 艾力斯 血管钳 针持 压肠板 拉钩 海绵钳 阑尾钳 吸引头 缝针 沙氏钳 深部血管钳 直角钳 肠钳 胆石探子 取石钳 术前 关体腔关体腔术毕清点 前核对 后核对 核对 器械 名称 自动拉钩 拉钩螺丝 刀片 电刀头 清洁片 纱布垫 小纱布 纱球 纱条 花生米剥离子 阻断带 术前 关体腔关体腔术毕清点 前核对 后核对 核对 备注 专业整理

word格式文档 标本件数： 手术医师签名 器械护士 护士 巡回护士 护士 第 页 泰州市姜堰区洪林卫生院 （组织机构代码：46904852-X） 住 院 病 案 首 页 医疗付费方式□ 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足一周岁的)年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 省(区、市) 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断 疾病编码 出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病编码 入院病情 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院病情 入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无

损伤、中毒的外部原因 疾病编码 专业整理

word格式文档 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检□1.是 2.否 血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5不详 6.未查 Rh□1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任 主任(副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量□1.甲 2乙 3丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 手术及操作 手术及操作 编 码 日 期 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈麻醉 麻醉医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 合等级 方式 / / / / / / / / 离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 是否有出院31天内再住院计划□1.无 2有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用(元)：总费用 (自付金额： )

1.综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费： (2)一般治疗操作费： (3)护理费：

(4)其他费用：

2.诊断类：(5)病理诊断费： (6)实验室诊断费： (7)影像学诊断费：

(8)临床诊断项目费：

3.治疗类：(9)非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） (10)手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）

4.康复类：(11)康复费： 5.中医类：(12)中医治疗费：

6.西药类：(13)西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：(14)中成药费： (15)中草药费：

8.血液和血液制品类：(16)血费： (17)白蛋白类制品费： (18)球蛋白类制品费：

(19)凝血因子类制品费： (20)细胞因子类制品费：

9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费： (22)治疗用一次性医用材料费： 专业整理

word格式文档 (23)手术用一次性医用材料费：

10.其他类：(24)其他费： 主要诊断治疗转归：1.治愈□ 2.好转□ 3.未愈□

诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院□ 3.术前与术后□

4.临床与病理□ 5.放射与病理□(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定) 抢救情况：抢救 次 成功 次 临床路径管理：1.完成□ 2.变异□ 3.退出□ 4.未入□ 说明：㈠医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4、贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 ㈡凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 泰州市姜堰区洪林卫生院 长 期 医 嘱 单 姓名 科别 病区 床号 住院号 开 始 日期 时间 医 嘱 医 生 签 名 停 止 护 士 医 生 日期 时间 签 名 签 名 护 士 签 名 专业整理

word格式文档 第 页 泰州市姜堰区洪林卫生院 临 时 医 嘱 单 姓名 科别 病区 床号 住院号 日期 时间 医 嘱 医生 签名 审核者 签名 执行 时间 执行者 签名 专业整理

word格式文档 第 页 医院 妇科入院记录(一) 病区 床号 住院号 姓 名： 职 业： 性 别：女 工作单位： 年 龄： 住 址：

婚 姻： 供史者(注明与患者关系)： 出生地： 入院日期： 民 族： 记录日期： 主 诉： 现病史：

月经：月经失调：无 有 时间： 年 月 日 月经周期：规则 紊乱 月经量：多 中 少 痛经：无 有 程度：轻 中 重 末次月经： 年 月 日 前次月经： 年 月 日

阴道流血（水）：无 有 持续时间： 月 天 量：少 中 多

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word格式文档 腹痛： 无 有 与月经关系：无 有 性质：缓慢开始 突然发作 阵发性 持续性 程度：隐痛 剧痛 胀痛 肛门坠痛 部位：下腹部 左下腹 右下腹

伴随症状：呕吐 无 有 发热：无 有（ 天 ℃）

晕厥：无 有（次数： ） 排尿异常：无 有 排便异常：无 有 下腹部（盆腔）肿块：无 有 发现方式：体验 B超 自己扪及 发现时间： 年 月 日 增长速度：无 慢 快 发病以来曾在： 医院就诊 诊断：

采取治疗措施： 效果：无 好转 显著 有关现病史的补充：

第 页 既往史：平时健康状况：良好 一般 较差

结核病：无 有 肝炎(甲 乙 其他型)：无 有

糖尿病：无 有 高血压病：无 有 过敏史：无 有 药(食)物(名称。 ) 手术：无 有 (于 年 月曾在 医院行 手术) 个人史：血吸虫疫水接触史：无 有

吸烟嗜好：无 有（量 支/日） 饮酒嗜好：无 有（量 两/日） 冶游史：无 有 吸毒者：无 有 月经史：初潮 岁 （经/周期） / 日； 绝经 岁

月经量：多 中 少 痛经：无 有 程度：轻 中 重 未次月经： 年 月 日 前次月经： 年 月 日

白带量：正常 增多 性状：血性 脓性 豆渣状 异味：无 有 婚姻史：结婚年龄： 岁 丈夫健康状况： 再婚：无 有（ 岁）

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word格式文档 妊娠及分娩史：婚后 年未孕 流产（人工 自然）后 年未孕 足月 次 早产 次 流产 次 现存子 女 异常妊娠及分娩史：无 有 末次妊娠： 年 月 结局：

避孕：无 IUD 避孕药 工具 绝育 家族史：家族中（无 有）类似病史，与患者关系：

遗传性疾病史：无 有 (名称： 与患者关系 ) 恶性肿瘤病史：无 有 (名称： 与患者关系 )

体 格 检 查

T ℃ p 次/分 R 次/分 Bp / mmHg(kPa)

一般情况：发育 正常 不良 营养 良好 中等 不良 恶性质 神志 清楚 淡漠 昏迷 面容 正常 痛苦 慢性病容 检查 合作 不合作 皮肤色泽 正常 苍白 潮红 浅表淋巴结 未及 肿大（部位： ）

头颈部：正常 异常 甲状腺：正常 肿大（ 度） 胸部：乳房发育 正常 未发育 乳房肿块 无 有

第 页 心率 次/分 心率 齐 不齐 杂音 无 有 呼吸音 清晰 粗糙 腹部：正常 膨隆 手术瘢痕 无 有（部位 ） 压痛 无 有 反跳痛 无 有 肌卫 无 有 移动性浊音 无 有 肿块 无 有

肝脾 未及 肿大（肋下 cm） 脊柱四肢 神经反射

妇科情况：外阴：发育 正常 未发育 皮肤黏膜色泽 正常 潮红 皮疹

阴道：黏膜 正常 异常 伸展 良好 差 分泌物 无 有（ 度） 前壁膨出 无 有 （ 度） 后壁膨出 无 有 （ 度） 宫颈：光滑 肥大 糜烂 （ 度） 赘生物 无 有 接触性出血 无 有 举痛 无 有

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word格式文档 宫体：（前 中 后）位 大小 正常 增大（如孕 月） 质地 中等 硬 软 形状 规则 不规则 活动度 良好 差 压痛 无 有 骶韧带结节 无 有 肿块 无 有 附件：肿块 无 有（左侧 右侧 大小）

活动度 好 中 差 质地 襄性 半实性 实质性

压痛 无 有 光滑 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连 妇科B超检查结果：

初步诊断：

医师签名 入院诊断：

主治医师签名：

年 月 日

第 页 泰州市姜堰区洪林卫生院 麻醉术前访视记录 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 供史者 麻醉相关病史： 1、手术史：无，有（名称： ，麻醉：全麻、局麻、椎管内 次。不确定； 接受血制品：无，有，不确定）。 2、吸烟：无，有（ 年约 支/天、戒烟约 天）。 3、饮酒：无，偶尔，经常。 4、哮喘：无，有（过敏、炎性、不清楚）；1年内（频繁、偶有、从未）发作，处理办法（ ）。 5、近来感冒：无，有（约 天前以愈）。 6、近来咳嗽：无，有(无痰、白痰、黄浓痰、量少、量多、咯血)。 7、睡觉时打呼噜：无，有（轻、中、重）。 8、体力活动：正常，受限，卧床( 天)。 专业整理

word格式文档 9、胸闷、胸痛：无，有（活动后、夜间、不确定；放射：至左肩、左小指、不伴放射痛、 其他部位；缓解：停止活动后缓、自动缓解、药物缓解)。 10、高血压：无，不清楚，有(最高 / mmHg,最低 / mmHg；血压在 / mmHg时有头晕，平时血压 / mmHg，不清楚)。 11、四肢活动：正常，偏瘫（左、右、上、下肢）。 12、精神病史：无，有；晕厥史：无，有。 13、青光眼：无，有。 14、糖尿病：不清楚，无，有（服药，注射胰岛素）。 15、饮食：正常，多饮少食，少量进食，不能进食（ 天）。 16、胃、十二指肠溃疡史：无，有，不清楚。 17、受伤：无，有（部位 ）。 18、出血倾向：无，有，牙、鼻易于出血，体表易于有青紫斑，伤口不易止血。 19、药物过敏：无，有（名称 ）。食物过敏：无，有（名称 ）。 20、近期服药：无，有（安眠药、降压药、糖尿病药、糖皮质激素、抗凝药、其他 ）。 21、平时腰痛：无，有；适年妇女月经：经期，非经期；怀孕：无，有，可能。 22、婴幼儿出生：足月，早产；活动：正常，不正常；哭闹时口唇发紫：无，有。 23、亲属（有血缘关系者）相关疾病：无，有（ ）。 麻醉相关检查 1、意识：清醒，嗜睡，昏睡，昏迷。 2、瞳孔：大小(正常、异常)；形状（正常、异常）；眼球活动(正常、异常)。 3、开口度：正常、轻度受限、严重受限。 4、Mallampati分级：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ。 5、颈部活动：正常，轻度受限，严重受限；气管居中：是，否。 6、牙：正常，假牙（无，有：可取下、不可取下）；活动的牙(无，有)；易受伤的牙(无，有)。 麻醉医师： 年 月 日 备注： 1、记录用√填充式，√打在相关文字前； 2、访视者要签字。 泰州市姜堰区洪林卫生院 麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单 科别 病区 住院号 年 月 日 姓名 性别 年龄 岁 体重 kg ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E 特殊情况 手术名称 麻醉方案 PCEA( ) 镇痛PCSA 方式 PCIA 配方 专业整理

word格式文档 加0.9%氯化钠注射液 至 ml 预充量 持续量 ml/h (loading dose) (background infusion) 参数单次量ml 锁定时间 min 设定 (bolus) (lockout time) 麻醉医师签名： 配制人员签名： 随访 情况 手术 当日 术后 一天 术后 二天 术后 三天 疼痛 评分 NRS 副 反 应 镇静 尿管 报警 评分 四肢 恶心 尿潴其 位置 情况 瘙痒 OAA/S 肌力 呕吐 留 他 处理 随访者 泵号 配件 撤泵时间 总按压次数 有效次数 撤泵者 剩余药液： ml 处置： 销毁人： 见证人： 第 页 总 页 备注 1、数字评分法(numerical rating scale，NRS)：NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍（见下图）。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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word格式文档 不痛 痛，但可以忍受 疼痛难忍 数字疼痛评分尺 2、恶心呕吐（PONV）评分标准 无PONV=0 仅恶心=1 有呕吐=2 3、肌力程度判定 0级：完全瘫痪，肌力完全丧失； 1级：可见肌肉轻微萎缩，但无肢体运动； 2级：可移动位置但不能抬起； 3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力； 4级：能做对抗阻力的运动但肌力减弱； 5级：肌力正常。 4、OAA/S评分标准 反应性

对正常语气呼名反应快 对正常语气呼名反应冷淡 对大声呼名有反应 仅对轻推动有反应 对推动无反应 语音 正常 稍减慢或含糊 不清或明显变慢 吐字不清

面部表情 眼睛 正常

无眼睑下垂

评分 5（清醒） 4 3（浅睡） 2 1（深睡） 第 页 总 页 稍微放松 凝视或眼睑轻度下垂 明显放松 凝视或眼睑明显下垂

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