摸底登记员：（辅导员姓名） 登记时间：XX年XX月XX日 接种员：
疫苗生产厂家： 疫苗规格： 疫苗批号： 疫苗效期：出生现住址既往麻疹接种本次未本次接编号学号姓名年份（联系类疫苗接剂量种原因本人签字种日期(1)电话）种史(2)(ML)(3)12345671011121314151617181920212223242526272829303132333133333343536(1)(2)(3)
出生年份:为公历既往麻疹类疫苗接种史：0=未接种过 1=接种过1剂次 2=接种过2剂次 3=回忆不清
未种原因（一年以内）：既往已接种=1，接种禁忌=2，拒绝接种=3，在其他门诊接种=4，接种时外出=5，其他=6请注
备注=6请注明
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