慢性肾小球肾炎的知识大全

慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后。慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。

肾小球疾病的病因和发病机制很复杂，有许多因素参与，如感染、自身免疫、药物、遗传、环境等，其中免疫损伤是多数肾小球疾病发生过程中的共同环节，几乎所有的肾小球疾病的大多过程都有免疫学机制参与。 肾脏对免疫介导的损伤高度敏感，机体对病原微生物、种植于肾小球的外来抗原或正常的自身组织成分产生过度的或不恰当的免疫应答，均会导致肾组织的免疫损伤。可由于免疫复合物在肾小球基底膜内皮下、系膜区、上皮侧的沉积，活化补体，导致免疫损伤，也可能是一些种植在肾组织的抗原在原位与抗体形成免疫复合物。

肾组织的免疫应答效应，一方面会导致T细胞、单核细胞等炎性细胞在肾组织浸润，这些细胞本身能分泌很多细胞因子，亦可介导肾组织损伤；另一方面，这些炎性细胞及其分泌的细胞因子又可刺激和激活肾脏固有细胞，使其表达各种趋化因子、细胞因子、生长因子、粘附分子和细胞外基质成分，直接或间接加重肾组织的损伤。

慢性肾炎主要临床表现

常有水肿、高血压、蛋白尿和血尿等症状，三者可以同时存在或者单独出现。病理改变各种各样，临床症状、表现轻重悬殊。严重者可发展到尿毒症阶段。它是任何原发或继发性肾小球肾炎在进入终末期肾衰前的进展阶段，此时不同类型的肾小球肾炎的病理和临床表现渐趋一致性，临床出现蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾脏萎缩、肾功能减退、呈不可逆性肾脏损害，所有终末期肾功能衰竭病例中，约60%是慢性肾小球肾炎逐渐发展造成的。导致病程慢性化进展的机理，除原有疾病的免疫炎症损伤过程继续进行外，还与以下继发因素有关：

①健存肾单位代偿性血液灌注量增高，肾小球毛细血管袢跨膜压力升高及滤过压升高，从而引起肾小球硬化；

②疾病过程中高血压引起肾小动脉硬化性损伤。

（1）水肿：水肿往往出现在眼睑、颜面及双下肢等部位，多为轻中度水肿，在慢性肾炎尚未引起尿毒症时及少出现胸水、腹水等高度水肿。

（2）高血压：一般为中等程度高血压，收缩压在20～22.7kPa左右，舒张压在12.7～14kPa左右，常在用利尿剂和β受体阻滞剂后，如心得安，血压可得到有效控制。部分慢性肾炎患者具有顽固性高血压，一般血压越高，持续时间越长，则病情越严重，预后亦不佳。产生的原因有以下几点：

①肾脏缺血后血液中肾素含量增多，加重小动脉痉挛而引起持续性高血压。同时因醛固酮分泌增多，引起水钠潴留和血容量的增加，进一步促进血压升高。

②肾脏患病时，肾实质遭到破坏，肾组织分泌的抗升压物质减少，有人认为肾性高血压可能与肾脏形成的抗升压物质（即肾前列腺素）减少有关，故可利用前列腺素治疗高血压，因前列腺素既有很强的降压作用，又有改善肾血流量的作用。

③全身小动脉痉挛硬化：肾性高血压持续时间较长后，可出现全身小动脉硬化，小动脉阻力升高，促使血压增高。由于上述原因使慢性肾炎发生持续性高血压，血管痉挛缺血，肾素分泌增加，肾实质（包括髓质）的损害等互为因果，造成恶性循环，促使慢性肾炎出现顽固性持续性高血压。

（3）尿的异常改变：常表现为中等程度的蛋白尿，尿蛋白定量在2g/24小时左右，常为非选择性蛋白尿。肉眼血尿或镜下血尿也是慢性肾炎尿异常改变之一，显微镜下观查，90%以上的为变形红细胞，除蛋白尿、血尿外，尚可有管型尿、尿量、尿比重及尿渗透压的的异常改变。

慢性肾小球肾炎诊断与鉴别诊断

慢性肾小球肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾小球肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后。

慢性肾小球肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压；增生性肾炎(如IgA肾病等)感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。 慢性肾小球肾炎主要与下列疾病鉴别：

1．无症状性血尿或(和)蛋白尿 临床上轻型慢性肾小球肾炎应与无症状性血尿或(和)蛋白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减诅。但某些无症状性血尿或(和)蛋白尿可以转化为慢性肾小球肾炎。鉴别有困难者可以进行肾活检。

2．感染后急性肾小球肾炎 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内(数日)病情急骤恶化，血清补体C3一般无动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎1~2月多可自愈。

3．原发性高血压肾损害 慢性肾小球肾炎血压明显增高者需与原发性高血压肾损害(即良性肾小动脉性硬化症)鉴别，后者多有高血压家族史，先有较长期高血压，其后再出现肾损害，远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官(心、脑、视网膜)并发症。

4．继发性肾小球肾炎 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应疾病的全身系统表现及特异性实验室检查(自身抗体阳性及其他免疫学异常)，一般不难鉴别。

5．遗传性肾炎(Alport综合征) 常为青少年(多在10岁之前)起病，患者有阳性家族史(多

为性连锁显性遗传)，同时有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常。

慢性肾炎的病理类型

病理组织学类型与肾小球肾炎的病因及临床表现之间并无紧密联系。临床上所谓的慢性肾炎，在病理分类上包括系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎等。据国内统计以系膜增殖性肾炎为最多，其次为局灶节段性肾小球硬化、膜增殖性肾炎及膜性肾病。 如何诊断慢性肾炎?

典型的慢性肾炎诊断不难，一般为青年男性多见，起病缓慢，病情迁延。有尿检查异常，常有蛋白尿，可伴有血尿、水肿和高血压。亦可有不同程度的肾功能损害。诊断标准详见第6。

慢性肾炎要和哪些疾病相鉴别?

(1)原发性肾小球肾病：慢性肾炎与原发性肾小球肾病在临床表现上可十分相似，但慢性肾炎多见于青壮年，常有血尿，出现高血压和肾功能减退也较多，尿蛋白的选择性差。而原发性肾小球肾病多见于儿童，无血尿、高血压、肾功能不全等表现，尿蛋白有良好的选择性。对激素和免疫抑制剂的治疗，原发性肾小球肾病患者非常敏感，而慢性肾炎患者效果较差。最后，肾活检可帮助诊断。

(2)慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史(尤其是女性)，尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性，静脉肾盂造影和核素肾图检查有二侧肾脏损害程度不等的表现，这些都有利于慢性肾盂肾炎的诊断。 (3)结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等胶原性疾病中肾脏损害的发生率很高，其临床表现可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身和其他系统症状，如发热、皮疹、关节痛、肝脾肿大，化验时可以发现特征性指标异常(如狼疮性肾炎血液化验可见抗核抗体阳性)。

(4) 高血压病：血压持续增加的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40 岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。