幼儿园安全管理类表格

班级：

时间 幼儿园

班安全隐患自查表

班主任：

完成时间 自查内容 隐患现场 处理方式 处理结果

幼儿园 班特殊接送记录表

时间 姓名 接 送 人 所接送与幼儿关系 接送人签名 与幼儿监护人核实情况 有无特殊接送要求 性 年 所持 证件号码 当班教师 幼儿姓名 别 龄 证件

幼儿园安全教育活动

活动名称 活动时间 班级 活动目标 活动准备 活动过程 活动延伸 活动反思

幼儿园安全事故报告表

报告单位 报告时间 事故时间 事故地点 报告人 事故简述 已采取的处置措施 事故原因初步分析 联系电话 有关建议 备注

幼儿园安全隐患整改报告书

负责人姓名 联系电话 报告单位名称 （章） 联系电话 管理人姓名 隐患部位 隐患情况 整改完成情况 完成时间 整改人签字

幼儿园安全用电责任书

班主任签字 班 级 班主任签字 班 级

日期

班 级 幼儿园班级安全管理检查表

检查人员

检 查 内 容 及 现 场 情 况

成 绩 备注 保温桶 消毒柜 电源插排 接送卡 （2 分） 药品放置 桌椅 玩教具 （2 分） （1 分） （1 分） （1 分） （2 分） （1 分）

幼儿园班级安全检查记录表

现场情况 安全隐患 班级 班主任 处理意见 整改人 监督人

办公室：

幼儿园办公室安全隐患自查表

时间 自查内容 隐患现场 处理方式 处理结果 完成时间 负责人签字

时间：

项目 幼儿园伙房安全检查记录表

领导签字：

存在安全隐患 处理意见 整改人签字

监督人签字 现场情况 空调 煤气罐 蒸车 电闸 门窗 水管 备注：平时不定期小检查，间隔一周全面检查一次（周五）。

检查人：

幼儿园教师值班记录表

值 班 范 围 值 班 情 况 日 期 时 间 段 值班人签名

幼儿园领导带班值班记录表

日 期 时 间 段 值 班 情 况 值班人签名

幼儿园门卫交记录表

人员 交时间 日期 人员 交 接 事 宜 备 注

幼儿园设备维修保养记录表

时 间 维修设备 维 修 保 养 方 法 维修人签字 记录人

幼儿园食物留样记录表

留样时间 留样人 签名 样品处理 时间 留样日期 及时间 餐次 样品名称及重量 备注 说明：要由专人天天填写此表，量不得少于 100 克，时间 48 小时以上，设有专用冰箱，留样容器（保鲜盒）要消毒。

幼儿园食堂安全自查表

检 查 项 目 原料采购 情况记录 备注 采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产 品是否有进货查验、索证索票并具有采购记 录台账 是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及相关产品 是否有采购、贮存、使用亚盐 食品加 工制 作 原料清洗是否彻底、加工制作过程是否生熟分开，是否存在交叉污染 食品原料的场所、设备设施是否保持清洁， 是否存在有毒有害物品及个人生活物品混 放的情况 是否使用超过保质期限、变质等影响食品安全的食品 是否有加工制作冷荤凉菜 是否具有留样设备、留样设备是否正常运转，是否按规定留样 食品添加剂使用情 况 食品添加剂使用是否符合国家有关规定，是否达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求 清洗 是否配备有效清洗消毒设施，且数量满足实际需求 消毒 是否有餐饮具专用保洁设施 消毒池是否与其他水池混用 自查人员:

检查时间：年

月日

幼儿园外来人员记录表

日期 外来人 性 年 工 作 单 位 来访时间 入园时携带物品情况 被访问人姓名 事 由 出门时间 出园时携带物品情况 备注 员姓名 别 龄

幼儿园消防设施检查保护记录表

检查时间 检 查 人 现 场 情 况 检查项目 处 理 办 法

幼儿园消防自查日记

年

月 日

单位名称 自查内容 自查人员 自查场所 现 场 情 况 处理方式 处理结果

幼儿园意外事故记录表

姓名 事故发生时间 事故发生时的活动 性别 年龄 事故发生地点 当班负责人 班级 损伤部位 损伤恢复时间 事情经过 处理经过 分析 家长意见 园长意见

幼儿园重大危险源及监控记录表

时 间 所查危险源 现场情况 危险监控及后期处理情况 检查人签字

幼儿园自查安全现场记录

单位名称 时 间 检查方式 检查场所 检查人员 现 场 情 况 备 注

幼儿园自查安全隐患报告书

检查内容 检查时间 检查人员 检查场所 存 在 隐 患 分管领导处理意见 主要领导处理意见 报 告 人