镇平县王岗乡卫生院
住 院 病 历
科别: 妇产科 病房: 2 床号: 3-1 住院号:
合作医疗号:
妇产 科住院病历(第 次) 性别:女 年龄:20岁 过敏史:无 籍贯: 河南 省 镇平县 县市1 姓名:刘丽平 职业:农民 现在住址: 联系人姓名: 婚配:已婚 民族:汉族 入院日期:2012-08-22 8:00 邮编:474283 病史采取日期:2012-08-22 8:00 与患者关系:夫妻 病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠 联系人地址:同现在住址 电话: 主诉:停经9月余,宫要求手术。 3-7天现病史:患者平时月经规律 28-30 ,LMP( )EDC( )天停经1月自测尿早早孕(+),孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查,孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。 既往史:患者平素体健,否认有高血压、心脏病史,无肝炎、结核等传染性疾病史,无外伤、手术及输血、献血史,未发现药物、食物过敏史。 个人史:生于原籍,无疫区接触史,无不良嗜好,预防接种随社会进行。 婚姻史:21岁结婚,爱人体健,非近亲结婚,夫妻关系和睦。 3-5月经生育史:14 28-30 ,无痛经史月经量、色均正常,G1P0,白带量、色均正常。 家族史:有2姊妹体健,否认有家族性遗传性疾病史 第1页镇平县王岗乡卫生院病例续页
姓名 刘丽平 性别 女 年龄 20岁 房床号 3-1 住院号
体 格 检 查
T:36.2℃ P:76次∕分 R:18次∕分 BP: 140∕90 mmHg
发育正常,营养中等,神志清晰,精神佳。步入病房,查体合作。毛发分
部正常,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形,耳道无异常分泌物。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自如,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻通气良好,鼻窦无压痛,无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡,出血点,舌体居中,咽未充血,扁桃腺不大。颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺不大。胸廓无畸形,活动度正常,语颤正常,心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音,心界无扩大。听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿性锣音,无哮鸣音。心率76次∕分,律齐,未闻及杂音。腹软,隆起如足月孕状,无压痛及水肿,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。四肢活动自如,无畸形。脊柱无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在,病理反射未引出,双侧巴氏征﹙-﹚,布氏征﹙-﹚。
产 科 检 查
一般情况:宫高46cm,腹围110cm,估计胎儿体重40.50g,纵产式,先露头,LOA,无产兆,自述胎动正常。FHR140次∕分。
内诊:宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
实 验 室 及 诊 断 仪 器 检 查
血常规:WBC10.4×109∕L RBC2.44×1012∕L PLT129×109∕L HGB90 g∕L
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姓名 刘丽平 性别 女 年龄 20岁 房床号 3-1 住院号
尿常规:PH6.0 尿蛋白(-) 隐血(-) 镜检:阴性。
BT:1.0 CT:2.0。
乙肝五项:HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-) HBcAb(-)。 HIV初筛:阴性。梅毒初筛:阴性 。乙肝初筛:阴性。 B超:BPD9.3cm 羊水深5.0cm。单胎成活,胎盘Ⅲ级。 初步诊断:1.宫内孕38+4周 2轻度贫血 3. 待产
4.妊高症
住院医师:
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姓名 刘丽平 性别 女 年龄 20岁 房床号 3-1 住院号
2012-08-22.11:30 首 次 病 程 记 录
刘丽平 女20岁岁。以“停经9月余,要求手术”为主诉入院。患者平时
3-7天
月经规律 28-30 ,LMP( )EDC( )停经1月自测尿早早孕(+),天孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查,孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。 查:T:36.2℃ P:76次∕分 R:18次∕分 BP: 140∕90 mmHg。神志清晰,精神佳,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形,耳道无异常分泌物。眼球活动自如,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻通气良好,鼻窦无压痛。口腔黏膜无溃疡,出血点,舌体居中,咽未充血,扁桃腺不大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音,心界无扩大。听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿性锣音,无哮鸣音。心率76次∕分,律齐,未闻及杂音。腹软,隆起如足月孕状,无压痛及水肿,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。四肢活动自如,无畸形。脊柱无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛。神经系统检查未见异常。产科检查:宫高46cm,腹围110cm,估计胎儿体重4050g,纵产式,先露头,无产兆,自述胎动正常。FHR140次∕分。内诊:宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查:血常规:WBC10.4×109∕L RBC2.4×1012∕L PLT230×109∕L HGB90 g∕L;尿常规:PH6.0 尿蛋白(+-) 隐血(-);BT:1.0 CT:2.0;乙肝五项:HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-) HBcAb(-)。HIV初筛:阴性。B超:BPD9.3cm 羊水深4.3cm。单胎成活,胎盘
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姓名 刘丽平 性别 女 年龄 20岁 房床号 3-1 住院号
Ⅲ级。初步诊断:1.宫内孕38+4周,2.G1P0,LOA,3.轻度贫血,4.待产。诊疗计划:1.完善相关辅助检查,2.严密监测胎心及产兆,3.对症处理,4.告知病
情。 住院医师: 2012-08-22.9:40 术 前 小 结
患者刘丽平,女,20岁岁,以“孕38+4周,疤痕子宫要求手术”为主诉入院。
3-7天
入院情况:患者平时月经规律 28-30 ,LMP ( )EDC( )天
停经1月自测尿早早孕(+),孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查,孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。内诊:宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。
诊疗经过:入院后完善相关辅助检查,严密监测胎心及产兆。患者要求手术治疗。
入院诊断:1.宫内孕38+4周,2.G1P0,LOA,3.轻度贫血,4.待产,5.妊高症。
手术指征:妊高症。
拟定手术:子宫下段剖宫产术。 拟施麻醉:硬膜外麻醉。
注意事项:仔细操作,严防术中出血。 住院医师: 2012.08.22.16:40 术 后 小 结
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姓名 刘丽平 性别 女 年龄 20岁 房床号 3-1 住院号
患者刘丽平 女 20岁岁。于10:30—11:30在硬膜外麻醉下行子宫下段剖
腹产。术中见:子宫增大如足月孕状,色粉红,位居中,下段形成良好,以LOA位助娩壹男活婴,清理呼吸道后,1分钟阿氏评分9分,外观无畸形,双侧附件未见异常,手术顺利,麻醉满意。术中输入液体900ml,出血约200ml,接色清尿200ml,术中血压平稳。术毕测血压140∕90 mmHg,脉搏90次∕分。术后诊断:1.宫内孕38+4剖宫产壹男活婴,2.G1P1,LOA,3.足月低体重儿。
住院医师:
2012.08.22.08:10
术后第一天,产妇诉已通气,诉腹泻、咽干咳嗽。尿管畅,尿色清,尿量中等。查体:生命体征平稳,未泌乳,心肺未闻及异常。腹软,切口敷料无渗出,宫缩具体,宫底脐下二指,阴道出血不多,给予止咳、化痰、止泻药物。
嘱其流质饮食,适量活动。给予预防感染,缩宫药物联用。 2012.08.23.08:20
术后第二天,产妇诉通气,小便自解,切口疼痛,诉腹泻症状消除,仍觉咽干咳嗽症状。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常,未泌乳。腹软,切口敷料无渗出,宫缩具体,阴道出血少,继续给予口服止咳、化痰、止泻药物,嘱其半流质饮食,下床活动。继续给予预防感染,缩宫药物。 2012.08.24.08:00
术后第三天,产妇诉双乳胀痛,咽干、咳嗽症状稍有减轻。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常,泌少量初乳。腹软,切口敷料无渗出,宫缩具体,阴道出血少,继续给予口服止咳、化痰药物治疗。嘱其加强营养,母乳喂养,热敷并按摩双乳。继续给予预防感染,缩宫药物。
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姓名 刘丽平 性别 女 年龄 20岁 房床号 3-1 住院号
2012.08.25.08:30
术后第五天,产妇诉咽干咳嗽症状明显减轻。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常,已泌乳,泌乳量少。腹软,切口敷料无渗出,宫缩具体,阴道出血少,继续口服止咳化痰药物。嘱其加强营养,母乳喂养。继续给予预防感染药物。
2012.08.26.08:00
术后第六天,产妇已泌乳,乳汁量中等。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常。腹软,行切口拆线,切口愈合(Ⅱ∕甲)宫缩具体,阴道出血少。嘱其加强营养,母乳喂养。今日出院,出院医嘱已告知。
2012.08.26.15:20 出 院 小 结 患者: 刘丽平 女 20岁 入院时间:2012-08-22 8:00 出院时间:2012-08-26 10:00
共住院日数:6天
入院时情况:患者以“停经9月余,要求手术”为主诉入院。患者平时月
3-7天
经规律 28-30 ,LMP ( )EDC( )停经1月自测尿早早孕(+),孕天
早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查,孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。内诊:宫口未开,宫颈管长约1.0cm,质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,
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姓名 刘丽平 性别 女 年龄 20岁 房床号 3-1 住院号
骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。
入院诊断: 1.宫内孕38+4周,2.G1P0,LOA,3.轻度贫血,4.待产,5.妊高症。
诊疗计划:患者因“妊高症”于15:05—15:46在硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产术,术中以LOA位助娩壹男活婴,体重4050g,外观无畸形,双侧附件未见异常,手术顺利,麻醉满意。术后给予预防感染、缩宫药物联用,术后第三天换药,第6天拆线,现术后第6天,行切口拆线,切口愈合良好(Ⅱ∕甲),出院医嘱已告知。
出院诊断: 1.宫内孕38+4周剖宫产壹男活婴
2.G1P1,LOA 3.足月低体重儿 4.中度贫血
出院医嘱:1.休息,加强营养,注意个人卫生。
2.忌房事、盆浴42天,母乳喂养6个月。 3.避孕2年
4.不适随诊。
住院医师:
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