2012年第2季度简报

修文县人民医院医务科 2012年第二季度 7月2日，医疗质量考核小组对个医疗质控工作进行了检查。 一、医德医风

1、上岗情况；经查，5月份有1人迟到，6月份有1人早退。

2、医疗服务；不断改善服务质量和服务态度，坚持以病人为中心，不断强化医疗服务及安全意识，注重实效，努力探索创新，狠抓医疗服务水平。

3、业务方面；不定期抽查各科室核心制度完成情况、运行病历、终末病历等情况。 二、医疗服务

（1）架上病历：经查主要存在以下问题：1、缺医患沟通同意书；2、缺二便常规；3、已申请的化验报告单未及时回收到位；4、病程录的时间有误；5、临时医嘱的眉栏错误填写；6.不合理使用抗生素。

（2）终末病历：经查主要存在以下问题；1、无关节腔穿刺记录，无同意书2、病程记录中有错别字出现3、体查与专科检查不详4、无麻醉手术前、术后访视记录5、术前小结无术者查看病人记录6、付费方式未填7、输血记录无标题8、化验报告单眉栏未标9、离院方式未填10、联系人空栏11、首页手术栏未填12、上级医师未及时签字13、住址未填14、手术记录未签字

（3）核心制度：经查主要存在以下问题：1、业务学习未用专门的业务学习本记录2、归档病历未及时登记3、出入院登记本登记不全4、不良反应未及时登记5、疑难病例讨论未及时讨论

（4）辅查申请单：经查主要存在以下几个问题：1、缺病史摘要2、缺体格检查 （5）处方：本季度处方抽查合格率率为96.5％，主要存在以下几个问题1、上感

使用抗菌药物2、处方字迹潦草，难以辨认3、选药种类不合理4、重复用药5、病程记录和用药医嘱单不符

（6）病历迟交情况：病历及时上交

（7）药事方面：认真学习抗菌药物管理制度，充分认识到抗菌药物分级管理的重要性和必要性， 并督促我院信息科加强系统建设，争取在较短时期内用微机系统操控医师抗菌药物的分级权限。

（8）输血部门方面：总结了2011年血液使用情况，指出了部分科室输血申请单填写不规范及在备血时的不规范，对于输血的程序过程，再次重申了除急诊用血可以事后完善外，一般的输血一定要完善，申请单上不能空缺。

（9）医技方面：加强了业务学习及相关法律法规的学习，5月12日我院还举行了大型法律法规知识竞赛，通过此竞赛大家更加了解相关法律，提高了医疗安全意识为今后的工作有了更深刻的认识。 三、处罚

1、架上病历：对所有缺陷及不合格病历通知各科室立即整改，并根据《修文县人民医院运行病历检查评价制度》相关规定，对当事医师进行了处罚。处罚如下：对外科医师张天奕处以罚金100元、内科医师尹杰处以罚金100元。 2、终末病历：通知当事医师立即整改，科室提出整改意见。

3、核心制度登记：对所有填写不完整的记录要求及时补充完整，并要求各科室认真对待

5、辅查申请单：对所有不合格申请单，通知各科室立即整改，并对《辅助检查申请单填写规定》内容加强学习。

6、处方：加强医师对处方管理办法的学习，使其更加规范。