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125例小儿先天性心脏病介入封堵术的麻醉处理分析

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医学理论与实践2010年第23卷第4期J Med Theor&Prac Vo1.23。No.4.Apr 2010 ll5min。主动脉阻断时间为32 ̄126min,平均89min。 2结果 改善患者缺氧状态,要注意补充血容量、维持水电解质平衡, 根据血气分析调整酸碱平衡。(2)体外循环转流后降温和升 温要缓慢均匀,避免大起大落,强调一定要深低温;保持良好 本组156例中,手术治愈154例,治愈率为98.72 ;死 亡2例 死亡率为1.28 ,其中1例为术后并发严重的低心 排综合征,1例肾功能衰竭死亡。各种并发症11例,其中术 的左心引流;保持适当的晶胶比值和适当利尿,以保护肺功 能。(3)主动脉开放前后常规使用多巴胺、多巴酚丁胺,以改 善新功能;对术后心率偏慢、血压较低的患者,采用小剂量异 丙肾上腺素或肾上腺素微泵输入,保证足够的心排量。(4) 加强呼吸道护理,防止喉头水肿,延长呼吸机辅助时间。术 后预防肺部并发症和感染,是提高手术成功率的关键。 后低心排最常见,共有5例;心律失常2例;一过性Ⅲ。房室传 导阻滞1例;上呼吸道感染、严重伤口感染和室间隔缺损残 余分流各l例。出院病人随访1个月~4年,心功能均在I ~Ⅱ级,生活质量明显提高。 通过对本组156例行法洛氏四联征根治术的分析,笔者 3讨论r 3.4并发症的防治成人法洛四联征根治术后最常见的严 重并发症为右心衰竭低心排综合征。造成此并发症的主要 原因为右心室肌肉肥厚僵硬,出现间质性纤维化,使心肌收 认为,做好下列4项工作是手术治疗成功的关键。 3.1手术时机的选择 法洛氏四联征是最常见的紫绀型 缩力下降;体外转流时间过长或转流时心肌保护不佳,严重 的肺动脉反流,畸形纠治不完善。所以,良好的心肌保护和 完善的畸形纠治是决定术后恢复的关键。此外,低心排、内 环境紊乱和术后引起的肺动脉反流都可引起室性心律失常 先天性心脏病,目前主张早期根治。尽早手术不仅能降低患 者的自然死亡率,也能避免长期慢性缺氧对心、脑、肺、肾等 重要器官的潜在损害(2]。因大多数病例均在幼几时得以手 术根治,而未行手术根治者大都在成年前死亡。所以能生存 至成人者提示左心室及肺动脉发育均不很差,行根治术的指 征较儿童更为强烈,手术死亡率明显下降。故一旦诊断确 立。应即行根治手术。 而猝死。成人法洛四联征根治术后出血较多,严重者会引起 心包填塞而危及生命,因此术中止血必须仔细认真,尽量结 扎侧支血管,减少手术时间和心内吸引量,必要时补充血小 板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原或凝血酶原复合物 实施手术中要注意右室流出道疏通 等。 3.2精细的手术操作和重建是法洛四联征根治术的关键,残余室间隔缺损及右室 流出道梗阻是影响远期心功能恢复的重要因素L3]。本组病 参考文献 人全部采用右心室流出道切口,切去肥厚的隔束、壁束及部 分室上嵴,适度切除异常肌束,同时尽量保持肺动脉瓣的完 整性。加宽补片适当,补片过宽可致右室无收缩区扩大影响 1顾恺时.胸心外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1993.665—678. 2沈向东,李守军,闫军,等.婴儿法洛四联症一期矫治术[J].中华 胸心血管外科杂志,2001,17(4):242—244. 右室排空,反之会造成残余梗阻,均可直接影响术后心功能 维持E 。室缺修补要可靠,无残余漏,同时减少副损伤。此 外四联征病人由于长期缺氧,侧支循环丰富,凝血因子减少, 术后易继发出血或大量渗血,因此要严密止血,避免再开胸 止血。 3陈玲,苏肇伉,丁文祥.4,JL法乐氏四联症根治术后远期效果CJ]. 中华胸心血管外科杂志,1994,10(2):109—111. 4王哲,谷疆蓉,王建明,等.婴幼儿法洛四联征根治术100例CJ3. 中华胸心血管外科杂志,2002,18(6):343. 3.3围手术处理法洛氏四联征术后易发生右心衰竭、重 收稿日期2009一ll一05 (编辑骥珂) 度低心排综合征、肺灌注和房室传导阻滞,故必须采取有效 的综合治疗措施。(1)术前每日吸氧2~3h,以增加氧储备、 1 25例小儿先天性心脏病介入封堵术的麻醉处理分析 姚光 甘务琼 广西医科大学附属玉林市第一人民医院1心血管内科; 2麻醉科,广西玉林市537000 摘要 目的:探讨4,Jl,先天性心脏病介入封堵术的麻醉处理方法。方法:125例ASA I~Ⅱ级的先心病患儿静注东 莨菪碱0.004~oI O08mg/kg.或硫酸阿托品0.O1~0.02mg/kg,丙泊酚(1~2)rag・kg1・h~,肌注咪唑安定 0.1mg/kg,盐酸1~1.5mg/kg,并予鼻导管或面罩吸氧。术后人住麻醉苏醒室观察至患儿完全清醒。结果: 全组平均手术时间为(85.35±30.50)rain。包括动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损的全都先心病患儿介入封 堵相关术均获成功。术中使用总量为(2.52土0.74)mg・kg ・h ,丙泊酚为(6.25±2.60)mg・kg ・ h- 。121例(96.80%)患儿在全凭静脉麻醉下完成手术,所有患儿均无严重麻醉并发症发生。结论:d,Jg先心病介 入封堵术的麻醉处理关键在于保持呼吸道通畅,减少呼吸抑制的发生,临床证实咪唑安定、、丙泊酚联合用药 全凭静脉麻醉是安全、有效的。 关键词小儿先天性心脏病封堵术麻醉 ・ 中图分类号:R614文献标识码:B文章编号:1001—7585(2010)04—0404—03 医学理论与实践2010年第23卷第4期J Med Theor&Prac Vo1.23,No.4,Apr 2010 405 近年来,随着先天性心脏病(先心病)介入诊疗技术的迅 速发展,以及封堵装置及其相关材料的不断更新与改进,心 导管介入封堵术治疗先心病在临床中得到了广泛的推广与 应用 。2007年1月--2009年1月我院心内科及A,JL科采 及术中都需使用一定的镇静药或是施行全身麻醉。有时因 术时较长,术中需行心脏彩超协助封堵伞的定位,因而需要 维持较深的麻醉。 在对先心病患儿实施介入封堵术的关键步骤中,即使患 儿轻微的活动也可能引起严重的不良后果,如封堵器堵塞位 置不佳或气栓进入等,因此手术过程必须维持一定的麻醉深 度。我院多数患儿采用咪唑安定、、丙泊酚联合用药 用介入封堵术成功地对125.例先心病患儿实施了手术,现报 告如下。 1资料与方法 1.1一般资料全组125例先心病患儿,ASAI~II级,动 全凭静脉内麻醉,取得了较为满意的临床效果。术前30min 肌注咪唑安定,能产生有效的镇静和抗焦虑作用,起效快且 安全。作用时间较长,在术中能提供良好的镇静、镇 痛作用,但可使苏醒恢复期延长或出现苏醒期谵妄,且麻醉 脉导管未闭(PDA)14例,室间隔缺损(VSD)97例,房间隔缺 损(ASD)14例,其中男42例,女83例。年龄2~15岁,平均 6.85±3.1O岁,体重6.3~38.5kg,平均(20.25±6.72)kg。 术前心功能I~II级。手术均在心导管室进行。 后完全苏醒时间的长短与的用量有关,具有明显的药 1.2麻醉方法麻醉前准备:常规禁食6h,禁饮4h,留置静 物蓄积作用。丙泊酚用于先天性心脏病的成功报告已明显 脉导管穿刺针。术前配备好麻醉机、心脏除颤仪、小儿气管 增加,与咪唑安定或相比,丙泊酚具有麻醉苏醒快,与 插管或置人小儿喉罩相关器械、以及麻醉和抢救药品。患儿 总量无关,无蓄积作用等特点,但缺乏镇痛作用。因此,联合 人室后予常规监测心电图(ECG)、脉搏、氧饱和度(sP02),以 用药可为手术提供良好的镇痛、镇静作用,缩短恢复期,以及 及无创血压(NIBP),必要时行有创动脉压、动脉血气及脑电 减少术后并发症,并能提供较为稳定的血流动力学变 监测等。术前静脉注射东莨菪碱0.004 ̄0.oo8mg/kg或硫 化[ ~ 。 酸阿托品o.Ol~O.02mg/kg,丙泊酚l~2rng・kg ・h~, 施行介人封堵术的先心病患儿在麻醉中最常见的并发 肌注咪唑安定0.1mg/kg,盐酸1~1.5mg/kg,并予经 症为呼吸抑制,严重时需行气管内插管。此外,对心导管操 鼻导管或面罩吸氧。术中根据手术需要,间断静注丙泊酚l 作过程中可能出现的并发症如心律失常、三尖瓣反流、以及  ̄2mg/kg以维持麻醉,必要时间断追加盐酸l rag/ 气栓等,麻醉医师应配合介入医师进行积极的处理,保证患 kg。若患儿呛咳明显,烦躁,肢动频繁,或出现明显呼吸抑制 儿安全度过手术期。本组术中出现4例喉痉挛,可能与手术 或缺氧时,则予肌松药(维库溴胺0.1mg/kg),并行气管内插 刺激、气道的应激性增高和麻醉深度有关。对于未行气管插 管,控制呼吸,静吸复合麻醉。术后入住麻醉苏醒室并观察 管的先心病堵塞术患儿,最好配备气管内插管的相关器械和 直至患儿完全清醒。 药物,术中静脉追加物时应注意药物的量与注入速 2结果 度,并保持气道通畅,做好呼吸、循环监测,及时发现问题,术 全组手术时间55~160min,平均手术时间(85.35± 后入住麻醉苏醒室观察数小时。本研究中所有的先心病患 30.50)min。全部先心病患儿PDA、ASD和VSD介入封堵 儿封堵术均获成功,但文献报道仍有少数患儿可能由于麻醉 均获成功。术中总量为(2.52士0.74)mg・kg ・ 不佳等原因而导致手术失败,对此类患儿要求麻醉师做好随 h~,丙泊酚为(6.25±2.60)nag・kg ・h~。121例患儿在 时转运病儿进人手术室的准备[4 ]。 全凭静脉麻醉下完成手术,占96.8O ,其中有2例7岁 总之,先心病介入封堵术的麻醉管理关键在于呼吸管 PDA患儿、2例4岁ASD患儿于术中出现呛咳、喉痉挛, 理,术中应保持呼吸道通畅,减少呼吸抑制的发生。咪唑安 sPO2进行性下降(最低至73 ),经面罩吸氧不能有效改善, 定、、丙泊酚联合用药全凭静脉麻醉是安全、有效的麻 改用经口气管内插管后缺氧明显缓解,控制呼吸,吸人1 ~ 醉选择,而气管内插管麻醉在必要时可为手术提供更为安全 2 的异氟烷至术毕,留置气管导管人住麻醉苏醒室,1~ 有效的条件。 1.5h后患儿苏醒,拔除气管导管,观察1.5~2h,安返心内科 参考文献 病房。所有患儿未出现麻醉并发症。 3讨论 1蒋世良.介人心脏病的新热点——先天性心脏病介入治疗(J3.中 以往临床上常见的先天性心脏病多经开胸和体外循环 国介入心脏病杂志,2003,ll:59. 直视下进行修补治疗。通过介入封堵术治疗A,JL先心病可 2 R.n Miller,(eds).Anesthesia FiftheditionCM ̄.Churchill Living— 避免开胸手术及其带来的损伤和生命危险,消除体外循环的 stone,2000.2241~2271. 不良反应,缩短住院时间,已成为治疗先心病的首选方法。 3 Marshall J,Rodarte A,Blumer J,et a1.Podiatric pharmacody- 目前常用的封堵器有新型自膨性、自向心性,以及可回收式 namics of midazolam oral syrup,podiatric pharmacology research unimetwork(J].J Clin pharmacol,2000,40(6):578—589. Amplatzer。此类手术麻醉上要求平稳、舒适和安全。麻醉 4 Hickey PR,Wessel DL,Streitz SL,et a1.Transcatheter closure of 医师须充分了解心导管介入的操作步骤及术中可能出现的 atrial septal defects:hemodynamic complications and an esthetic 血流动力学紊乱,对麻醉和操作引起的并发症要作出及时的 man-agemen ̄[J].Anesth Analg,1992,74(1):44-50. 反应。心导管术为有创技术,可能引起患儿疼痛、焦虑不安 5 Lebovic S,Reich DL,Steinberg LG,eta1.Comparison of propo-/ol 或不合作。为取得患儿的合作和顺利操作,在心导管的术前 versus ketamine for anesthesia in podiatric patiems undergoing 医学理论与实践2010年第23卷第4期catheterization(J).Anesth Analg,1992,74(4) 490-494. 6 witliams GD,Tones TK,Hanson KA,et a1.The hemodynamice- J Med Theor&Prac Vo1.23,No.4,Apt 2010 收稿日期2009-09—03 (编辑雪松) feet of propofol in children with congenital heart disease CJ 3. AnesthAnalg,1999,89(6):1411—1416. 药物维思通致Brugada波样心电图改变4例分析 黄利芬关键词维思通心电图异常广西龙泉山医院,广西柳州545005 Brugada波 中图分类号:R540.4 1文献标识码:B文章编号:1001—7585(2010)04—0406—02 Brugada综合征是一种与心脏猝死密切相关的离子通道 疾病,临床上常因室颤或多形性室速引起晕厥甚至猝死。该 综合征特征性心电图形称.Brugada波。文献报道一些抗心 药,只是延长加药时间,并给予输液营养心肌等对症治疗。 经过14d的密切观察、护理及心电图追踪,患者Brugada波 逐渐消失,出院时心电图已恢复正常。心电图最后诊断:窦 律失常药物、三环类抗抑郁药物等钠通道阻滞剂可引出Bru— gada波,而抗精神病类药物维思通引出的Brugada波少有报 道。 性心律,不完全右束支传导阻滞,Brugada波。 例3,男性,38岁。因精神失常3个月首次入院,诊断为 精神症。人院时心电图示:窦性心动过速(105次/ min)。人院后用维思通2mg/d口服治疗。人院服药后第10 天,药物剂量为4mg/d时,复查心电图示:窦性心动过速(107 1临床资料 例1,男性,2O岁。因精神失常2年,并擅自停服抗精神 病药物2个月再次复发入院,诊断为精神症。入院时心 电图示:窦性心律,正常范围心电图。住院后单用维思通口 服治疗。治疗采用小剂量起逐渐加药,起始量为2mg/d,1周 内达到3mg/d,最高剂量为4mg/d并持续维持约28d。入院 后第95天,即药物剂量为4mg/d时,复查心电图显示:窦性 心律,心率67/次/min,P-R间期160ms,QRS波间期 130ms,Q-T间期370ms,V1、v2导联QRS波呈完全性右束 支传导阻滞图型,且ST段呈下斜型抬高0.40~O.80mV,T 次/min),V 导联呈不完全性右束支传导阻滞图型,v1、v2 导联ST段呈马鞍型抬高0.15~O.20mV T波直立;V3导 联ST段呈上斜型抬高0.2O mV,T波直立。心电图诊断:窦 性心动过速,不完全右束支传导阻滞,Brugada波?心脏听 诊、心脏彩超以及实验室检查各项均正常,未停用药。对症 给予输液等相应治疗,加强临床观察及护理,于2日后再查 心电图时Brugada波消失。心电图最后诊断:窦性心动过 速,不完全右束支传导阻滞,Brugada波。 波倒置; 导联ST段近似马鞍型抬高0.45 mV,T波正负 双向;当时患者无任何不适主诉。心电图诊断:窦性心律,完 例4,男性,24岁。因精神失常1年再复发1个月入院, 诊断为精神症。入院时心电图正常。入院后用利培酮 全性右束支传导阻滞,Brugada综合征?心脏听诊未闻及病 理性杂音;实验室检查血钾、钠、钙,心肌酶各项、血糖、血脂 等均正常;X线胸片、心脏彩色多普勒超声心动图未见异常。 立即停用维思通药物,并给予复方丹参输液等对症治疗。心 (维思通)2mg/d+氯氮平50mg/d口服治疗。服药后第5 天,既利培酮剂量为3mg/d时,心电图示:窦性心律,v1导联 呈不完全性右束支传导阻滞图型,V 、v2导联ST段呈下斜 型抬高0.1O~O.20mV,T波倒置。心电图诊断:窦性心律, 肌酶谱多次复查无异常,多次心电图复查并行24h心电监护 未发现室速或室颤等恶性心律失常,但心电图恢复不明显, 直至患者出院心电图仍未恢复正常。心电图最后诊断:窦性 不完全右束支传导阻滞,Brugada波?心脏彩超声心动图以 及实验室各项检查均正常,未停用药。给予输液等相应处理 后,于3d后再查心电图时Brugada波已消失。心电图最后 心律,完全性右束支传导阻滞,Brugada波。 例2,男性,4O岁。因精神失常半年首次入院,诊断为急 性精神症,入院时心电图示:窦性心律,左心室高电压。 诊断:窦性心律,不完全右束支传导阻滞,Brugada波。 2讨论 ’ Brugada综合征于1992年由西班牙Brugada兄弟首先 报道。该综合征是一种与心脏猝死密切相关的离子通道疾 病,临床上常因室颤或多形性室速引起晕厥甚至猝死。该综 合征的特征性心电图形称Brugada波。其典型的心电图诊 断标准是:QT间期正常,伴或不伴有右束之传导阻滞,右胸 住院后单用维思通口服治疗。治疗起始量为2mg/d。服药 后第3天,既药物剂量为2mg/d时,复查心电图示:窦性心 律,心率65次/min,Q-T间期正常;V 导联QRS波呈不完 全性右束支传导阻滞图型,其ST段呈下斜型抬高0.15mV, T波倒置;v2导联呈马鞍型抬高0.20mV,T波直立;、,3导 导联V ~v3导联ST段呈穹窿型或马鞍型抬高≥O.20mV, 且T波倒置。目前依据心电图特征分成3种类型。I型: ST段呈穹窿型(或下斜型)抬高≥O.20mV,T波倒置;Ⅱ型: ST段呈马鞍型抬高≥O.20mV,T波直立或双相;Ⅲ型:右胸 导联ST段dO.10 mV,为穹窿型、马鞍型或两者兼有[1]。 本文第1、4例患者,心电图Vl、v2导联ST段呈典型下 联ST段上斜型抬高0.20mV,T波直立;患者无任何不适主 诉。心电图诊断:窦性心律,不完全右束支传导阻滞,Bruga— da波?心脏听诊无异常,实验室检查血钾、钠、钙,心肌酶各 项均正常;胸片、心脏彩色多普勒超声心动图未见异常。因 患者无任何不适主诉、且精神状态较好,故仍按计划逐渐加 

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