云南医药2007年第28卷第4期 者体位的不合作,传统的深静脉穿刺法难以操作, 而本法受体位因素影响较小。本文对30例不能保 持常规体位的晚期肿瘤患者采用经锁骨上途径行 锁骨下静脉穿刺置管,1次穿刺成功率高达 93.3%,无严重并发症发生。体会如下: f1)对不 能平卧采取常规体位行深静脉穿刺置管的患者, 均可采用此操作方法。(2)因锁骨下静脉前邻锁骨, 向下越过第1肋骨上面的锁骨下静脉沟,后上方 有锁骨下动脉,动静脉之间隔以前斜角肌,该静 脉之间的距离短,小针即可探及血管,穿刺针从 锁骨下静脉内段或锁骨下静脉与颈内静脉汇合处 刺人血管,该血管口径较大,所以穿刺损伤小成 功率高。(4)置管时采用钢丝引导法,可避免半卧 位或坐位时空气进入引起空气栓塞。经锁骨上途 径行锁骨下静脉穿刺法应用于特殊体位的晚期肿 瘤患者,具有解剖标志清楚,穿刺成功率高和并 发症少等优点,但应注意以下几点:f1)由于患者 取半卧位或坐位,静脉压力较低,穿刺成功后, 应注意防止空气进入。(2)由于穿刺点位置低,导管 不宜置人太深,一般置管10em~12em即可,以免太 脉弓形向上,最高点在锁骨中点略内,高出锁骨, 这种方法解剖学标志清楚,穿刺方向与患者冠状 面成15度角,方向指向胸锁关节后,穿刺针是在 锁骨下动脉和胸膜顶前方并远离二者,接近锁骨 下静脉。因此,不易误穿位于前肌角肌后角的锁 骨下动脉和不易刺破胸膜顶,减少了误穿动脉和 深而致心律失常。(3)穿刺针与冠状面和水平面的夹 角不宜太大,只能15~20度,以防误穿动脉和穿破 胸膜顶,万一误穿动脉须充分压迫止血。 形成气胸等并发症的危险。(3)穿刺点与锁骨下静 本方法在常规体位不能保证,而又必须行深静 脉置管的患者,不失为一种安全有效的穿刺方法。 ・经验交流・ 200例老年尿路感染临床分析 方克伟,李泽惠,徐鸿毅,李志鹏,邱学德,李海丹 (昆明医学院附属二院泌尿肾脏中心外科,云南 昆明650101) 关键词:尿路感染,老年;诊断;治疗 中图分类号:R691.3 文献标识码:B 文章编号:1006—4141(2007)04-0358-03 尿路感染是老年人常见病多发病,占老年全 身感染的第2位。因其症状不典型,其漏诊及误 诊率相对较高。现将1999年6月~2005年3月收 治的200例老年尿路感染患者临床资料进行分析 总结,以助提高临床诊治水平。 临床资料本组共200例,男性44例,女性 156例,年龄60~88岁(平均76岁),其中 60~69岁80例(平均65岁),70岁及以上者120 例。单纯性尿感72例(70岁及以上者22例),复杂 及以上者12例;16例中脊髓损伤致神经原性膀胱 8例,前列腺增生2例,糖尿病性神经原性膀胱4 例,原位尿流改道术后排尿障碍2例)。 临床表现:有膀胱刺激征者100例(50%), 发热40例(20%),恶心20例(10%),腹涨20 例(10%),腰痛16例(8%),肉眼血尿4例 (2%)。实验室检查:镜下血尿192例(96%),脓 尿196例(98%),蛋白尿76例(38%)。细菌培 养:大肠杆菌152例(76%),变型杆菌20例 性尿感128例(70岁及以上者98例)。其中复杂性 者:前列腺增生24例(70岁及以上者20例),泌尿 系结石16例(70岁及以上者10例),阴道炎或 (和)附件炎32例(70岁及以上者24例),糖尿病 40例(70岁及以上者32例),留置尿管16例(70岁 收稿日期:2006—12—21 修订日期:2007—01—26 (10%),葡萄球菌16例(8%),肠球菌12例(6%)。 诊断标准:单纯感染者中段尿培养杆菌≥ 105/ml,球菌≥104/ml。复杂性尿路感染者,如为 老年男性有尿感症状的其菌落数可降至103/ml,有 明确尿路梗阻因素者10qml菌落数是合适的;如 作者简介:方克伟(1972~)男,汉族,外科学博士,讲师,从事泌尿外科10余年。 维普资讯 http://www.cqvip.com
云南医药2007年第28卷第4期 女性,仍按≥105/ml为标准【lI。 治疗与转归 72例单纯尿路感染者给予口服 喹诺酮类抗生素(氟派酸、氟嗪酸等)或氨苄青 霉素静滴2周治愈(临床症状消失,尿常规白细 胞消失,中段尿培养阴性)。复杂性尿路感染,使 用2联抗生素治疗,多用第2代或第3代头孢霉 素联合喹诺酮类抗生素,疗程2~3周。具体给药 是:先静脉点滴,临床症状消失后改为口服维持 5~7d,均治愈。另对4O例女性患者加服乙烯雌酚 lmg,1次/d,共10d。1例复发性肾盂肾炎,给以 长疗程抑菌疗法,用氟派酸、呋喃妥因、SMZ等 交替口服,疗程1年后停药,复查尿常规、中段 尿培养正常。 讨论随着年龄增长,各器官功能衰退, 以及免疫功能下降,内分泌改变等,老年人尿路感 染患病率仅次于上呼吸道感染,而居于第2位。 这意味着老年人尿感有其自身的特点和发病机制。 (1)症状不典型:表现为首发症状多样化, 如头痛、恶心、腹涨等,而不是人人都以尿路刺 激征为首发。本组资料充分体现这一特点,仅一 半的患者首发症状为膀胱刺激征,其余均为非特 征性的表现,这是由老年人自身的生理特点所决 定的。由于该症状特点,临床诊断及治疗时容易 忽略而耽误病情。因此,对老年尿路感染诊断时 要综合分析症状、体征、尿常规及细菌培养结果, 以免漏诊、漏治。 (2)多为复杂性尿路感染:所谓复杂性尿路 感染是指伴有尿路结石、尿路梗阻、膀胱输尿管 返流及神经源性膀胱功能不全等病理情况,以及 其他如糖尿病、妊娠等易感因素121。其中以前列腺 增生症、糖尿病等为主要。本组资料中,糖尿病 4O例占20%,前列腺增生症24例占12%。其余依 次为阴道炎或(和)附件炎32例(单纯阴道炎18 例、附件炎6例、阴道炎合并附件炎8例),泌尿 系结石16例(8%),留置尿管16例(8%)。由于合并 症的存在,给治疗带来困难。一定要在有效抗感 染的同时,针对不同的合并症加以处理。本组24 例前列腺增生症2O例行前列腺经尿道电切,4例 无法耐受手术行耻骨上膀胱穿刺造瘘;40例糖尿 病均给以胰岛素治疗,血糖控制良好;16例泌尿 系结石中输尿管结石1O例(均为单侧),单侧肾 结石6例,分别行输尿管镜取石术6例、ESWL10 例;留置尿管16例中,2例前列腺增生症行前列 腺经尿道电切,9例行耻骨上膀胱穿刺造瘘,5例 不接受造瘘术仍以留置尿管,但强调注意清洁、 引流袋置于低位。这些处理对有效控制感染是很 重要的。 (3)病情较为严重:老年人一旦发生尿路感 染,危重倾向较其他年龄组为高。在厉继华等【 I报 道中,l16例老年尿路感染有14例复杂性肾盂肾 炎均有不同肾功不全,其中4例死于尿毒症,1例 死于急性肾衰竭。NickelI41总结文献认为老年人复 杂性尿路感染较易继发尿脓毒症,而且几乎总是 由革兰式阴性杆菌引起。病情重、死亡率高,抢 救要及时,使用广谱抗生素,联合应用现代复苏 术、生理支持技术等措施。本组复杂性尿路感染 虽多,但无尿毒症及尿脓毒症患者。 (4)易感机制:尿感发病绝大多数是由细菌 上行感染引起,而血运性的感染较上行性为少; 淋巴途径感染者临床上较难证实【5I。老年患者之所 以易于发病,与下列机制有关。①免疫防御功能 下降。人体的细胞免疫和体液免疫随着年龄的增 长而逐渐衰退,有资料【 I显示反复发作的尿路感染 患者其CD,,CD 降低,CD 增高,自然杀伤细胞 水平下降与尿感的增加有相关性。②内分泌改变。 老年女性绝经以后,其雌、孕激素水平明显降低, 尿道粘膜发生退行性改变,生理保护机制减弱, 加上尿中排出的粘蛋白样物质远比年轻妇女为少, 细菌易于聚集和繁殖,粘附在膀胱、尿道粘膜上, 从而引起感染。③如合并有糖尿病,则因尿糖高 有利于革兰氏阴性杆菌生长、繁殖,且常伴发糖 尿病性神经源性膀胱无法排尽小便,残余尿量增 多,有利于细菌生长、繁殖。④其他合并症的存 在可诱发、加重尿感,常见合并症主要有尿路梗 阻,男性以前列腺增生为主,本组有24例:其他 如结石等也较常见,本组有16例,占8%:还有 如畸形、膀胱输尿管返流等以及全身性慢性疾病 (如高血压、慢性肾脏疾病),导尿和器械检查等 也较常见。 (5)诊断注意事项:本组资料显示,以尿路 刺激症状就诊者100例(50%),即有相当大部分 老年患者并无尿路刺激症状。反之,有些无尿感 者也会有膀胱刺激症,因此,诊断时仅凭症状易 造成漏诊、误诊,应详细询问病史,仔细进行体 格检查,加以必要的实验检查,以作出正确的诊 断。在行常规尿液分析及其它检查时一定要行中 段尿细菌培养和细菌的药物敏感实验,以指导治 疗。就致病菌而言,仍以大肠杆菌为主。本组200 维普资讯 http://www.cqvip.com ・360・ 云南医药2007年第28卷第4期 例中大肠杆菌152例(76%),变型杆菌2O例 再发生尿感。 (10%),葡萄球菌16例(8%),肠球菌12例(6%),但 要注意肠球菌等有增多趋势,本组亦发现12例 [参考文献] (6%)。 [1]叶任高,陆才生.老年尿路感染的诊断现状fJ】.实用老年 (6)治疗注意事项:选择敏感、毒副作用小 医学,1997,11(6):244. 的抗生素是关键,这依赖于中段尿细菌培养和药 [2]徐学康.尿路感染的临床特点【J】.实用老年医学,1997,1 1 敏试验。应用时,疗程要持续到症状消失,尿培 (6):243. 养转阴后2周;其次要注意控制或去除易感因素, [3]厉继华,乔付珍.老年尿路感染1 16例临床分析【J】.浙江 如糖尿病、结石、前列腺增生等。这些因素不控 医学,1999。21(9):551—552. 制,尿感不易控制。本组针对这些合并症采取相 14]NICHEL JC.Management of urinary tract infections:Histori— 应的处理,取得了预期的效果。对复杂性和复发 cal perspective and current strategies:Part 2-Modem 性肾盂肾炎,可考虑选用长疗程抑菌疗法,目的 management[J].J Uro1.2005,173:27-32. 是抑制细菌的生长繁殖,减少复发率,疗程可在 [5]虞颂庭.非特异性尿路感染总论.见:吴阶平,主编.泌 一年或更长的时间【31。本组1例经此方法治疗后未 尿外科学【M】.济南:山东科技出版社,1993.291. ・经验交流・ 耻骨上前列腺切除术术中运用可吸收止血纱布减少出血的体会 李正银 ,王伟 ,王剑松 , 左毅刚2颜汝平2刘靖宇 ,杨德林 (1.云南省农垦总局第二职工医院泌尿外科,云南德宏 678500;2.昆明医学院第二附属医院泌尿外科。云南昆明650101) 关键词:巨大前列腺切除术;可吸收止血纱布;止血 中图分类号:R697 ̄.32 文献标识码:B 文章编号:1006-4141(2007)04-0360—02 尽管经尿道前列腺电切术(TURP)已成为治 止血方法:所有病例均行耻骨上前列腺切除 疗前列腺增生症的标准手术方式,但对于较大前 术,取出前列腺后用热盐水纱布压迫前列腺窝 列腺,因手术时间长、出血多、手术并发症多, 5rain后,经尿道放入F~三腔气囊尿管人膀胱。 不宜行经尿道电切术…,对于巨大前列腺,即重量 常规缝合膀胱颈,视前列腺窝大小和渗血情况决 大于200g者【21不宜采用TURP手术,多半选用开放 定可吸收止血纱布用量。将可吸收止血纱布以顺 性耻骨上前列腺切除术,术中、术后出血是其主 时针或逆时针轻松地环绕于三腔尿管气囊后方, 要并发症,风险较大,而我们采用可吸收止血剂 以气囊充盈后不受纱布为准。吸净前列腺窝 行前列腺窝压迫止血,疗效确切,现报告如下。 渗液后,将缚有止血纱布的并注水5—8ml的气囊 资料与方法本组153例,年龄68 89岁, 轻轻退入前列腺窝,再向气囊内注入盐水达3O 平均72岁。术前按直肠B超测评公式:前列腺重 35m1.使止血纱布很好地充填于气囊与前列腺包 量等于前列腺三径线乘积×0.52×1.05,术前估重 膜之间,达到压迫止血目的。常规缝合膀胱及切 100 255g,平均为154g,术后估重90 280g.平 f1 所有病例均未膀胱造瘘。 均145g。术前残留尿60—260ml,平均为12Oral: 结果手术历时35 65rain,平均45rain。 平均最大尿流率Qmax 8.5ml/s,其中前列腺并膀胱 术中出血50 450ml,平均lOOml。术后冲洗液即 结石15例,并肾积水肾功能不全8例,并膀胱巨 时转清40例,余6 36h后转清。所有病例术中 大憩窒2例。 均未输血,术后无继发性大出血,术后平均最大 收稿日期:2006一II—I7 修订日期:2006一II一30
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