200例老年尿路感染临床分析

云南医药２００７年第２８卷第４期　者体位的不合作，传统的深静脉穿刺法难以操作，　而本法受体位因素影响较小。本文对３０例不能保　持常规体位的晚期肿瘤患者采用经锁骨上途径行　锁骨下静脉穿刺置管，１次穿刺成功率高达　９３．３％，无严重并发症发生。体会如下：　ｆ１）对不　能平卧采取常规体位行深静脉穿刺置管的患者，　均可采用此操作方法。（２）因锁骨下静脉前邻锁骨，　向下越过第１肋骨上面的锁骨下静脉沟，后上方　有锁骨下动脉，动静脉之间隔以前斜角肌，该静　脉之间的距离短，小针即可探及血管，穿刺针从　锁骨下静脉内段或锁骨下静脉与颈内静脉汇合处　刺人血管，该血管口径较大，所以穿刺损伤小成　功率高。（４）置管时采用钢丝引导法，可避免半卧　位或坐位时空气进入引起空气栓塞。经锁骨上途　径行锁骨下静脉穿刺法应用于特殊体位的晚期肿　瘤患者，具有解剖标志清楚，穿刺成功率高和并　发症少等优点，但应注意以下几点：ｆ１）由于患者　取半卧位或坐位，静脉压力较低，穿刺成功后，　应注意防止空气进入。（２）由于穿刺点位置低，导管　不宜置人太深，一般置管１０ｅｍ～１２ｅｍ即可，以免太　脉弓形向上，最高点在锁骨中点略内，高出锁骨，　这种方法解剖学标志清楚，穿刺方向与患者冠状　面成１５度角，方向指向胸锁关节后，穿刺针是在　锁骨下动脉和胸膜顶前方并远离二者，接近锁骨　下静脉。因此，不易误穿位于前肌角肌后角的锁　骨下动脉和不易刺破胸膜顶，减少了误穿动脉和　深而致心律失常。（３）穿刺针与冠状面和水平面的夹　角不宜太大，只能１５～２０度，以防误穿动脉和穿破　胸膜顶，万一误穿动脉须充分压迫止血。　形成气胸等并发症的危险。（３）穿刺点与锁骨下静　本方法在常规体位不能保证，而又必须行深静　脉置管的患者，不失为一种安全有效的穿刺方法。　・经验交流・　２００例老年尿路感染临床分析　方克伟，李泽惠，徐鸿毅，李志鹏，邱学德，李海丹　（昆明医学院附属二院泌尿肾脏中心外科，云南　昆明６５０１０１）　关键词：尿路感染，老年；诊断；治疗　中图分类号：Ｒ６９１．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—４１４１（２００７）０４－０３５８－０３　尿路感染是老年人常见病多发病，占老年全　身感染的第２位。因其症状不典型，其漏诊及误　诊率相对较高。现将１９９９年６月～２００５年３月收　治的２００例老年尿路感染患者临床资料进行分析　总结，以助提高临床诊治水平。　临床资料本组共２００例，男性４４例，女性　１５６例，年龄６０～８８岁（平均７６岁），其中　６０～６９岁８０例（平均６５岁），７０岁及以上者１２０　例。单纯性尿感７２例（７０岁及以上者２２例），复杂　及以上者１２例；１６例中脊髓损伤致神经原性膀胱　８例，前列腺增生２例，糖尿病性神经原性膀胱４　例，原位尿流改道术后排尿障碍２例）。　临床表现：有膀胱刺激征者１００例（５０％），　发热４０例（２０％），恶心２０例（１０％），腹涨２０　例（１０％），腰痛１６例（８％），肉眼血尿４例　（２％）。实验室检查：镜下血尿１９２例（９６％），脓　尿１９６例（９８％），蛋白尿７６例（３８％）。细菌培　养：大肠杆菌１５２例（７６％），变型杆菌２０例　性尿感１２８例（７０岁及以上者９８例）。其中复杂性　者：前列腺增生２４例（７０岁及以上者２０例），泌尿　系结石１６例（７０岁及以上者１０例），阴道炎或　（和）附件炎３２例（７０岁及以上者２４例），糖尿病　４０例（７０岁及以上者３２例），留置尿管１６例（７０岁　收稿日期：２００６—１２—２１　修订日期：２００７—０１—２６　（１０％），葡萄球菌１６例（８％），肠球菌１２例（６％）。　诊断标准：单纯感染者中段尿培养杆菌≥　１０５／ｍｌ，球菌≥１０４／ｍｌ。复杂性尿路感染者，如为　老年男性有尿感症状的其菌落数可降至１０３／ｍｌ，有　明确尿路梗阻因素者１０ｑｍｌ菌落数是合适的；如　作者简介：方克伟（１９７２～）男，汉族，外科学博士，讲师，从事泌尿外科１０余年。　维普资讯 http://www.cqvip.com

云南医药２００７年第２８卷第４期　女性，仍按≥１０５／ｍｌ为标准【ｌＩ。　治疗与转归　７２例单纯尿路感染者给予口服　喹诺酮类抗生素（氟派酸、氟嗪酸等）或氨苄青　霉素静滴２周治愈（临床症状消失，尿常规白细　胞消失，中段尿培养阴性）。复杂性尿路感染，使　用２联抗生素治疗，多用第２代或第３代头孢霉　素联合喹诺酮类抗生素，疗程２～３周。具体给药　是：先静脉点滴，临床症状消失后改为口服维持　５～７ｄ，均治愈。另对４Ｏ例女性患者加服乙烯雌酚　ｌｍｇ，１次／ｄ，共１０ｄ。１例复发性肾盂肾炎，给以　长疗程抑菌疗法，用氟派酸、呋喃妥因、ＳＭＺ等　交替口服，疗程１年后停药，复查尿常规、中段　尿培养正常。　讨论随着年龄增长，各器官功能衰退，　以及免疫功能下降，内分泌改变等，老年人尿路感　染患病率仅次于上呼吸道感染，而居于第２位。　这意味着老年人尿感有其自身的特点和发病机制。　（１）症状不典型：表现为首发症状多样化，　如头痛、恶心、腹涨等，而不是人人都以尿路刺　激征为首发。本组资料充分体现这一特点，仅一　半的患者首发症状为膀胱刺激征，其余均为非特　征性的表现，这是由老年人自身的生理特点所决　定的。由于该症状特点，临床诊断及治疗时容易　忽略而耽误病情。因此，对老年尿路感染诊断时　要综合分析症状、体征、尿常规及细菌培养结果，　以免漏诊、漏治。　（２）多为复杂性尿路感染：所谓复杂性尿路　感染是指伴有尿路结石、尿路梗阻、膀胱输尿管　返流及神经源性膀胱功能不全等病理情况，以及　其他如糖尿病、妊娠等易感因素１２１。其中以前列腺　增生症、糖尿病等为主要。本组资料中，糖尿病　４Ｏ例占２０％，前列腺增生症２４例占１２％。其余依　次为阴道炎或（和）附件炎３２例（单纯阴道炎１８　例、附件炎６例、阴道炎合并附件炎８例），泌尿　系结石１６例（８％），留置尿管１６例（８％）。由于合并　症的存在，给治疗带来困难。一定要在有效抗感　染的同时，针对不同的合并症加以处理。本组２４　例前列腺增生症２Ｏ例行前列腺经尿道电切，４例　无法耐受手术行耻骨上膀胱穿刺造瘘；４０例糖尿　病均给以胰岛素治疗，血糖控制良好；１６例泌尿　系结石中输尿管结石１Ｏ例（均为单侧），单侧肾　结石６例，分别行输尿管镜取石术６例、ＥＳＷＬ１０　例；留置尿管１６例中，２例前列腺增生症行前列　腺经尿道电切，９例行耻骨上膀胱穿刺造瘘，５例　不接受造瘘术仍以留置尿管，但强调注意清洁、　引流袋置于低位。这些处理对有效控制感染是很　重要的。　（３）病情较为严重：老年人一旦发生尿路感　染，危重倾向较其他年龄组为高。在厉继华等【　Ｉ报　道中，ｌ１６例老年尿路感染有１４例复杂性肾盂肾　炎均有不同肾功不全，其中４例死于尿毒症，１例　死于急性肾衰竭。ＮｉｃｋｅｌＩ４１总结文献认为老年人复　杂性尿路感染较易继发尿脓毒症，而且几乎总是　由革兰式阴性杆菌引起。病情重、死亡率高，抢　救要及时，使用广谱抗生素，联合应用现代复苏　术、生理支持技术等措施。本组复杂性尿路感染　虽多，但无尿毒症及尿脓毒症患者。　（４）易感机制：尿感发病绝大多数是由细菌　上行感染引起，而血运性的感染较上行性为少；　淋巴途径感染者临床上较难证实【５Ｉ。老年患者之所　以易于发病，与下列机制有关。①免疫防御功能　下降。人体的细胞免疫和体液免疫随着年龄的增　长而逐渐衰退，有资料【　Ｉ显示反复发作的尿路感染　患者其ＣＤ，，ＣＤ　降低，ＣＤ　增高，自然杀伤细胞　水平下降与尿感的增加有相关性。②内分泌改变。　老年女性绝经以后，其雌、孕激素水平明显降低，　尿道粘膜发生退行性改变，生理保护机制减弱，　加上尿中排出的粘蛋白样物质远比年轻妇女为少，　细菌易于聚集和繁殖，粘附在膀胱、尿道粘膜上，　从而引起感染。③如合并有糖尿病，则因尿糖高　有利于革兰氏阴性杆菌生长、繁殖，且常伴发糖　尿病性神经源性膀胱无法排尽小便，残余尿量增　多，有利于细菌生长、繁殖。④其他合并症的存　在可诱发、加重尿感，常见合并症主要有尿路梗　阻，男性以前列腺增生为主，本组有２４例：其他　如结石等也较常见，本组有１６例，占８％：还有　如畸形、膀胱输尿管返流等以及全身性慢性疾病　（如高血压、慢性肾脏疾病），导尿和器械检查等　也较常见。　（５）诊断注意事项：本组资料显示，以尿路　刺激症状就诊者１００例（５０％），即有相当大部分　老年患者并无尿路刺激症状。反之，有些无尿感　者也会有膀胱刺激症，因此，诊断时仅凭症状易　造成漏诊、误诊，应详细询问病史，仔细进行体　格检查，加以必要的实验检查，以作出正确的诊　断。在行常规尿液分析及其它检查时一定要行中　段尿细菌培养和细菌的药物敏感实验，以指导治　疗。就致病菌而言，仍以大肠杆菌为主。本组２００　维普资讯 http://www.cqvip.com ・３６０・　云南医药２００７年第２８卷第４期　例中大肠杆菌１５２例（７６％），变型杆菌２Ｏ例　再发生尿感。　（１０％），葡萄球菌１６例（８％），肠球菌１２例（６％），但　要注意肠球菌等有增多趋势，本组亦发现１２例　［参考文献］　（６％）。　［１］叶任高，陆才生．老年尿路感染的诊断现状ｆＪ】．实用老年　（６）治疗注意事项：选择敏感、毒副作用小　医学，１９９７，１１（６）：２４４．　的抗生素是关键，这依赖于中段尿细菌培养和药　［２］徐学康．尿路感染的临床特点【Ｊ】．实用老年医学，１９９７，１　１　敏试验。应用时，疗程要持续到症状消失，尿培　（６）：２４３．　养转阴后２周；其次要注意控制或去除易感因素，　［３］厉继华，乔付珍．老年尿路感染１　１６例临床分析【Ｊ】．浙江　如糖尿病、结石、前列腺增生等。这些因素不控　医学，１９９９。２１（９）：５５１—５５２．　制，尿感不易控制。本组针对这些合并症采取相　１４］ＮＩＣＨＥＬ　ＪＣ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：Ｈｉｓｔｏｒｉ—　应的处理，取得了预期的效果。对复杂性和复发　ｃａｌ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ：Ｐａｒｔ　２－Ｍｏｄｅｍ　性肾盂肾炎，可考虑选用长疗程抑菌疗法，目的　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏ１．２００５，１７３：２７－３２．　是抑制细菌的生长繁殖，减少复发率，疗程可在　［５］虞颂庭．非特异性尿路感染总论．见：吴阶平，主编．泌　一年或更长的时间【３１。本组１例经此方法治疗后未　尿外科学【Ｍ】．济南：山东科技出版社，１９９３．２９１．　・经验交流・　耻骨上前列腺切除术术中运用可吸收止血纱布减少出血的体会　李正银　，王伟　，王剑松　，　左毅刚２颜汝平２刘靖宇　，杨德林　（１．云南省农垦总局第二职工医院泌尿外科，云南德宏　６７８５００；２．昆明医学院第二附属医院泌尿外科。云南昆明６５０１０１）　关键词：巨大前列腺切除术；可吸收止血纱布；止血　中图分类号：Ｒ６９７￣．３２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６－４１４１（２００７）０４－０３６０—０２　尽管经尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ）已成为治　止血方法：所有病例均行耻骨上前列腺切除　疗前列腺增生症的标准手术方式，但对于较大前　术，取出前列腺后用热盐水纱布压迫前列腺窝　列腺，因手术时间长、出血多、手术并发症多，　５ｒａｉｎ后，经尿道放入Ｆ～三腔气囊尿管人膀胱。　不宜行经尿道电切术…，对于巨大前列腺，即重量　常规缝合膀胱颈，视前列腺窝大小和渗血情况决　大于２００ｇ者【２１不宜采用ＴＵＲＰ手术，多半选用开放　定可吸收止血纱布用量。将可吸收止血纱布以顺　性耻骨上前列腺切除术，术中、术后出血是其主　时针或逆时针轻松地环绕于三腔尿管气囊后方，　要并发症，风险较大，而我们采用可吸收止血剂　以气囊充盈后不受纱布为准。吸净前列腺窝　行前列腺窝压迫止血，疗效确切，现报告如下。　渗液后，将缚有止血纱布的并注水５—８ｍｌ的气囊　资料与方法本组１５３例，年龄６８　８９岁，　轻轻退入前列腺窝，再向气囊内注入盐水达３Ｏ　平均７２岁。术前按直肠Ｂ超测评公式：前列腺重　３５ｍ１．使止血纱布很好地充填于气囊与前列腺包　量等于前列腺三径线乘积×０．５２×１．０５，术前估重　膜之间，达到压迫止血目的。常规缝合膀胱及切　１００　２５５ｇ，平均为１５４ｇ，术后估重９０　２８０ｇ．平　ｆ１　所有病例均未膀胱造瘘。　均１４５ｇ。术前残留尿６０—２６０ｍｌ，平均为１２Ｏｒａｌ：　结果手术历时３５　６５ｒａｉｎ，平均４５ｒａｉｎ。　平均最大尿流率Ｑｍａｘ　８．５ｍｌ／ｓ，其中前列腺并膀胱　术中出血５０　４５０ｍｌ，平均ｌＯＯｍｌ。术后冲洗液即　结石１５例，并肾积水肾功能不全８例，并膀胱巨　时转清４０例，余６　３６ｈ后转清。所有病例术中　大憩窒２例。　均未输血，术后无继发性大出血，术后平均最大　收稿日期：２００６一ＩＩ—Ｉ７　修订日期：２００６一ＩＩ一３０