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窝沟封闭知情同意书229

来源:华佗健康网
窝沟封闭知情同意书

尊敬的学生家长(监护人)您好:

为减少龋齿发生,提高青少年口腔健康水平,北京市今年继续开展免费为北京市居住生活的7-9岁(2003年-2005年出生)儿童进行“窝沟封闭预防龋齿项目”。实施时间为2012年3月1日至10月10日。

【方法介绍】窝沟封闭是预防窝沟龋齿的有效方法之一,它是用一种合成的有机高分子树脂材料(对人体无害),涂在牙齿咬合面的窝沟内,材料硬固后,可长期保留在窝沟中,如同形成一层保护性的屏障,隔绝了细菌和酸对牙齿的侵蚀,从而达到预防窝沟龋齿发生的目的。

【适应症】牙齿完全萌出,有深的窝沟

【非适应症】1.牙冠未完全萌出,被牙龈覆盖;

2.窝沟浅,自洁作用好; 3.龋坏,包括早期龋齿; 4.儿童不合作,医生不能正常操作。

【注意事项】窝沟封闭可以最大限度地预防恒磨牙龋齿的发生,但是由于窝沟封闭有大约5-10%左右的脱落率,其主要原因是,有的孩子在操作过程中口水多,可能使得封闭剂不牢固、易脱落,因此建议做完窝沟封闭后,3个月和半年后可到医院复查一下,如果发现封闭剂脱落,医生会免费为您的孩子重新封闭。如果您的孩子已经发生了龋齿,就不适合做窝沟封闭了,应当及时治疗,因为牙病越早治疗痛苦越小、疗效也越好。 沟封闭领导小组办公室

回 执

您是否同意孩子做窝沟封闭: 〇同意 〇不同意 您的孩子是否已做过免费窝沟封闭 〇是 〇否 学校: 班级: 出生年月: 学生姓名: 性别: 家长或监护人签字: 家庭电话: 家长手机:

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