无抽搐电休克治疗及麻醉知情同意书

无抽搐电休克（MECT）治疗及麻醉知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

尊敬的患者亲属：

您好！您的家人_________，在我院住院治疗，诊断_____________,根据病情，通过其他方案包括药物治疗、约束性保护治疗等，住院期间可能使用无抽搐电休克治疗，现将有关事项告知如下（包括但不限于）。

无抽搐电休克（MECT）是传统电休克治疗的发展和技术上的进步。适应症包括（不限于）：严重抑郁，强烈自杀、自伤行为；极度兴奋冲动伤人者；拒食，违拗和紧张木僵者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受。禁忌症：MECT治疗无绝对禁忌，相对禁忌症包括大脑占位性病变及其它增加颅内压的病变；最近的颅内出血；心脏功能不稳定的心脏病；出血或不稳定的心脏病；出血或不稳定的动脉瘤畸型；视网膜脱落；嗜铬细胞瘤；导致麻醉危险的疾病。

无抽搐电休克治疗是在麻醉状态下，一定量电流通过脑部，引起中枢神经系统癫痫样放电，从而控制精神症状的治疗方法。在治疗前必须就该治疗进行中可能出现的各种意外向家属告知：

一． 麻醉意外，麻醉一般是安全的，但由于个体差异，故可能会出现各种麻醉意外和并发症。

1）使用静脉诱导可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；2）麻醉前禁食、术中使用阿托品等，但不能完全避免发生呕吐、反流、误吸导致窒息死亡；3）对肌肉松弛剂，造成ECT后肌张力恢复延长；4）因个体差异，极少数病人可能在规定剂量麻药后，出现呼吸、循环系统的各种意外；5）麻醉过程中，极少数患者可能发生心律失常、神经反射性血压动力学改变；6）如果您拒绝全麻，患者无法开展无抽搐电休克治疗。

二．无抽搐电休克ECT意外及副反应

可能出现的并发症：1）头疼、恶心、呕吐，一般不作特殊处理，重则对症处理；2）近记忆减退，一般多在停止治疗数周至数月内恢复；3）呼吸暂停延长；4）个别病人对肌肉松弛剂的不敏感，可能会造成骨折、关节脱位等意外；5）受个体差异影响，极少数病人可能出现医生事先无可预知的不良后果。

请您确认：医师向我解释过本治疗及其他治疗方案的利弊，我知道我有权拒绝此治疗，也知道由此可能带来的不良后果，经慎重考虑，我________(同意、不同意)接受无抽搐电休克治疗和相关的麻醉，并授权医生：为保障病人的生命安全，在发生紧急情况下，医生有权按照医学常规进行紧急救治。

亲属签名： 与患者关系

身份证号码： 时间： 年 月 日 时 分

医师签名： 时间： 年 月 日 时 分