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病历号： 病区： 床号： 负责医师： 检查日期： 年 月 日 姓 名 诊断： 既往史： 一般情况：T： R： P： BP： 言语： 合并症： □挛缩 □褥疮 □ 疼痛 □肩手综合征

□大小便失禁 □ 肌肉萎缩及下肢静脉血栓 □异位骨化 □ 抑郁与焦虑 □肩关节半脱位 其他： 认知功能：MMSE评分：＿＿＿ 性 别 年龄 地址： CT或其他特殊检查： 发病日期： 年 月 日 感觉障碍： 痉挛（改良Ashworth）：肩 肘 腕 手指 髋 膝 踝 平衡功能 坐位：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 立位： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Brunnstrom评分 上肢： 手： 下肢 Barthle指数评分：总分：＿＿＿ADL能力：良（＞60） 中（41—60） 差（＜40） 步行能力 主要问题 训练计划 注意事项 短期目标 长期目标 □不能步行 □扶持下平行杠内步行 □扶持下助行器步行 □扶持下持杖步行 □助行器步行 □持杖步行□步行 □针灸推拿 □平衡功能训练 □减重支持系统训练 □运动疗法 □中频脉冲电治疗 □起立床训练 □有氧训练 □其他 ADL：□自理 □部分自理 □完全依赖 回归：□社区 □家庭 □改变工作 □回复原工作 医师： 治疗师：

年 月 日 年 月 日