李绍玉(群体)

国家职业资格试点鉴定

健康管理师报告

（国家职业资格二级）

报告题目： 某社区糖尿病患者的健康管理

姓 名： 李 绍 玉

身份证号： 4324271907283614

准考证号：

所在省巿： 湖南省常德市

所在单位： 湖南省石门县三圣乡卫生院

某社区糖尿病患者的健康管理

李绍玉

湖南省石门县三圣乡卫生院

【摘要】:目的 探讨健康管理对社区中糖尿病患者所能达到的效果。方法 通过把某社区168例糖尿病患者随机分为观察组和对照组 , 两组除采用常规的糖尿病药物治疗方法外，观察组进行有计划的健康管理，3个月后比较两组的血糖控制水平和并发症的发生情况。结果 进行健康管理的观察组糖尿病患者，血糖控制水平及并发症的发生率均明显优于对照组(P<0.01)。结论：对糖尿病患者进行有计划的健康管理与行为干预, 可以有效地控制病人的血糖水平，延缓糖尿病并发症的发生，提高其生活质量。

【关键词】:健康管理；高血压；群体；社区

糖尿病是一组常见的慢性终身性代谢内分泌病，分原发性和继发性两类。如果长期血糖、血脂和血压控制不良，久病者常伴心脑血管、肾、眼及神经等病变。严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而导致残疾和威胁生命[1，2]。近20年来，我国随着社会经济发展水平的提高，糖尿病患病率显著增加，仅次于心血管疾病和肿瘤，居世界第二位，患病人数已经达到世界的五分之一[3]，其并随引发的各种急慢性并发症，给患者带来了极大的痛苦,严重威胁人民群众的生活质量和生命健康[4]。糖尿病是需要长期治疗的疾病，其并发症对健康造成极大危害，需要终身控制。糖尿病及并发症的发生、发展与人的生活行为方式密切相关，对糖尿病患者生活行为中的危险因素进行有效干预，是糖尿病现代综合治疗的关键。糖尿病及其并发症是可防治的，社区健康管理和健康教育有助于让患者掌握糖尿病的知识，坚持健康生活方式、坚持正确治疗，对控制病情和并发症至关重要。同时使社区医护人员与居民建立了紧密的关系，促进了社会的和谐。因此，在对社区糖尿病患者实施健康管理意义重大。 一． 资料和方法 （一）一般资料

在社区内所有建立的家庭健康档案的5万余人中，选取Ⅱ型糖尿病诊

断符合1999年WHO糖尿病诊断[5]标准患者168例，其中男92例，女76例，年龄27—79岁，平均年龄50．2±9．1岁；病程为5～28月不等，平均病程8.7±1.9月。所有入选病例均无特殊遗传病史、严重肝肾损伤、传染性疾病等。 （二）病例分组

将168例病例随机分为观察组和对照组，其中观察组85例，对照组83例。观察组男45例，女4O例，年龄49．7±8.4岁，病程8．9±1．4月；对照组男4O例，女43例，年龄53．1±9．2岁，病程8．2±2．1月。两组患者在年龄、性别、病程、伴发病均无显著差异(P>O．05)，具有可比性。 （三）方法

两组病人采用常规的糖尿病药物治疗方法，对血糖的控制给药为口服给药，药物服用方法一致，观察组在对照组的基础给予有计划、有规律、有次序的系统糖尿病健康管理，对照组不给系统健康管理。健康管理具体方法包括健康信息采集、健康状况评估、健康促进和行为干预。对3个月内两组患者对监测血糖的能力以及并发症的发生情况进行比较。 （四）统计学处理

使用SPSS1 16．0统计软件。记数资料采用均数±标准差表示，组组件计量资料采用t检验，计数资料比较用卡方检验，P（五）健康管理具体方案

1、健康管理信息采集包括：在专业人士指导下正确填写《健康信息采集表》内容包括目前健康状况(总体健康状况、现有症状、服药情况、家族史)、生活行为方式(膳食结构、运动锻炼、行为习惯)；体检检查肝肾功能、空腹血糖（含糖化血红蛋白）、血脂(胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、心电图、腹部B超(肝胆脾胰双肾)、胸部X光。

2、健康状况评估采用健康管理软件评估和专家评估相结合的方式，对每位患者的健康信息、临床数据进行统计分析，针对存在的问题制定健康改善和促进方案，明确健康管理目标。

3、健康促进和行为干预的内容方法

(1)糖尿病基础知识教育：让糖尿病患者及家属了解糖尿病的基本常识：包括糖尿病的定义、病因、临床表现、治疗及并发症，了解血糖主要指标包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白的正常值，以及各种因素对血糖的影响；尤其了解糖尿病并发症发生的相关因素及危害，认识糖尿病并发症的诱发因素、预防措施、临床症状、治疗目标和方法。

(2)膳食干预：以身高、体质量等指标计算热量，按每位患者的个体情况制定合理膳食方案，均衡搭配营养，避免患者摄入高糖饮食（淀粉类）和高脂饮食，不饮含糖饮料，使血糖、血脂控制在理想水平[6]。让患者逐渐掌握如常用食物的热量，饮食食谱、食品交换法、热量的计算方法，碳水化合物、蛋白质、脂肪的搭配比例等的应用。 (3)运动干预：建议长期坚持有氧运动，应量力而行， 循序渐进的安排运动。根据患者的身体状况及个人爱好，制定每日的运动量，运动方式，运动指标以及注意事项。坚持长期低强度体力活动，如散步、上楼梯、骑自行车等。

(4)用药指导：由专家制定正确的用药方案，告知患者应期坚持合理用药，不能随意更改药品品种及药品用量，不可随意停药，并告之注意事项，常见用药后可能发生的不良反应，服药时间与饮食的关系。 (5)血糖监测与定期体检：指导患者使用便携式血糖计观察、定期测定空腹及餐后血糖，记录血糖，特别是餐后血糖的监测，每月检查一次糖化血红蛋白，每年做一次全面体检(含血脂、肝功能、肾功能、眼底等项目)，动态观察各项临床指标。 4、健康促进和行为干预的方法

(1)宣传教育：每季度举行1次专家讲座，讲授糖尿病常识和糖尿病并发症预防方法；发放糖尿病知识手册，介绍糖尿病并发症预防的最新进展；专业人员进行一对一的沟通交流，解答患者的疑问。 (2)俱乐部活动：组织糖尿病患者以俱乐部的形式进行座谈、交流、娱乐，在心理咨询师的指导下给患者心理支持，保持战胜疾病的健康心态；与游泳、健身场馆形成联营和优惠，介绍患者定期参加专为糖尿病患者制定健身套餐，促成运动干预的有效落实。

（3）建立自我监测日记：自我监测是调整治疗方案的依据，是糖尿病良好控制、减缓和预防多种并发症的保证[7]。指导并帮助病人建立自我监测日记，为医生制订进一步的治疗方案提供参考。带好自我监测日记去医院看病。自我监测日记的内容应包括①监测血糖、尿糖或糖化血红蛋白的日期，时间、与进餐的关系、测试结果；②自觉症状、每餐的进食量、工作活动情况、有无低血糖反应的发生；③低血糖症状出现的时间、与药物、进食或运动的关系及症状的体验等；④体重指数，每周按时测量体重，作为计算饮食和观察疗效的依据；⑤血压。合并高血压的糖尿病病人血管并发症发生早、进展快，卒中、冠心病发病率高，同时高血压又是肾脏病变和视网膜病变的诱发因素之一。因此糖尿病病人应强化血压控制。

（3）社区支持：建立两级管理网，每位糖尿病人都有专人社区站点医生负责，中心又指定专家对站点医生负责。使站点医生对管理病人增强了信心，充分利用中心医疗人才资源。提高中心的管理能力。在糖尿病规范化管理要求的基础上，两级医生会诊后制定个体化的治疗方案。因发病原因不同、个体差异不同，制订近期和长远治疗目标。对家庭条件困难，治疗又不能中断的病人中心给予一定的支持。 (4)家庭的帮助：疾病的发生是社会经济、环境、个体等多个因素相互作用的结果[8]。糖尿病患者的生活行为方式受家庭成员生活行为 方式的影响，如糖尿病患者除了热量应控制外，还应控制食盐摄 入，预防高血压，家庭成员良好的生活行为方式能促进糖尿病患 者的饮食治疗效果。同时，以家庭为单位，通过家庭成员的帮助， 监督，更有利健康改善方案的执行和落实。

（5）树立防治信心：糖尿病是一种目前还无法根治的慢性终身性疾病，许多患者背上沉重的思想包袱，而不能正确面对病情，从而导致性格的改变产生敏感，固执及长期的焦虑、紧张等情绪障碍，使病情发生、发展甚至加重。因此，对糖尿病患者的心理护理应提早给予干预，社区医务人员应主动与病人交流，鼓励病人诉说内心感受及对疾病的看法，对其不良行为尽量采取协商、提醒的方式，纠正病人的错误认识或态度，从而纠正病人不良的生活方式。使患者感到疾病在自己的控制之中， 自己有能力为自己的健康负责，保持良好的心态，

积极向上的精神，提高自我保健意识和保健能力，有助于病情的控制。 (6)定期回访、跟踪：

健康体检中心通过电话、手机短信、问卷调查、邮寄健康刊物等方式每月回访一次，每年全面体检一次，通过跟踪回访，了解患者在执行健康管理方案中存在的问题，并作出针对性的指导。将回访结果转交给所属社区的责任医生和社区护士，对该病人进行有计划的社区长效管理。 二．结果

两组患者3个月内自我控制及监测血糖的能力以及并发症的发生情况2项指标比较。自我控制及检测血糖的能力采用血糖平均正常日来衡量，观察组的患者在血糖平均正常日及并发症发生方面显著优于对照组，P表1两组患者2项指标比较 组别 观察组 对照组 三．讨论

糖尿病作为一种慢性终身性疾病容易导致心、脑、肾等靶器官的损害，威胁着患者的健康。连续性的健康教育使糖尿病患者增加了疾病相关知识的知晓率，从而增强自我保健意识，改变不良生活行为习惯，提高治疗的依从性和有效性[9]，是他们得以坚持治疗的关键。社区服务中心提供的医疗指导更适合患者的心理、生理状态，更贴近他们的需求。社区护士对其进行连续的疾病健康管理显得尤为重要，使患者及其家人对疾病治疗的要求、监测的要点，不良药物反应的预防及处理并发症的防治形成一个正确的认知，通过不断学习，强化正确的方法，干预其建立健康的行为，促使患者能坚持正确的治疗方法，获取有效

血糖平均正常日（d） 68±6.2 51±8.6 并发症（例数） 7 12

的治疗效果，从而达到消除症状或延缓并发症，提高病人健康水平的目的。回访增加了医患双方的互动，缩短医患的距离，增加了病人对医护人员的信任 ，在社区内采取以健康教育为主要手段的综合措施，能够提高糖尿病患者的自我保健管理能力，从而有效地控制病情，提高社区糖尿病患者的生活质量。

参考文献：

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