居民健康档案(2017山东版)

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 国家基本公共卫生服务项目 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

性 别 身份证号 本人电话 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 01汉族 99少数民族 □ □□□□ □□ □□ 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 文化程度 8小学9文盲或半文盲 □ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 职 业 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号: 医疗费用 2居民基本医疗保险 医保卡号: 支付方式 3贫困救助 卡号: 4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 疾病 □/□/□/□ 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 既 往 史 手 术 1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 □ 输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因 ② 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 户主姓名 家庭情况 家庭结构 身份证号 家庭人口数 1.与成年子女同住 2.与子孙三代（四代）同住 3.居住情况* 夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭 □ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 饮水 厕所 禽畜栏 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1无 2单设 3室内 4室外 □ 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。 签字： （本人）/ （家属） 时间： 年 月 日

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□

体 检 日 期 内容 年 月 日 责任医生 医 师 签 名 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼吸频率 身 高 一 腰 围 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 次/分钟 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg kg Kg/m2 般 老年人健康状态1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 状 自我评估* 况 老年人生活自理1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 老年人 老年人 1粗筛阴性 1粗筛阴性 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间 锻炼方式 饮食习惯 生 活 方 式 吸烟情况 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 分钟 坚持锻炼时间 年 能力自我评估* 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 戒烟年龄 岁 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1无 2有（工种 从业时间 年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □ 职业病危害因素接触史 放射物质 防护措施1无 2有 □ 物理因素 防护措施1无 2有 □ 化学物质 防护措施1无 2有 □ 其他 防护措施1无 2有 □ 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 □ 脏 器 功 能 口 腔 视 力 听 力 运动功能 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) □/□ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 □ 1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 □ 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 巩 膜 淋巴结 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 桶状胸：1否 2是 □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有 □ 压痛：1无 2有 □ 查 体 包块：1无 2有 □ 腹 部 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其 他* 血 型 ABO Rh* 血常规* 尿常规* 空腹血糖* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 99其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他_________________________________ ________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 同型半胱氨酸* umol/L 尿微量白蛋白* ________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 辅 助 检 查 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 1阴性 2阳性 □ 表面抗原* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 心电图* 1正常 2 ST-T改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速 5窦性心动过缓 6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 腹部B超： 1正常2异常 □ 其他 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其 他* 脑血管疾病 现 存 主 要 健 康 问 肾脏疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心心血管疾病 前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他 眼部疾病 □/□/□/□/□ 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ 题 神经系统其他疾1未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 病 □/□/□ 其他系统疾病 住院住院史 1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤 6老年性骨关节病 7其他 □/□/□ 入/出院日期 原 因 医疗机构及科室名称 病案号 治疗情况 / / 建/撤床日期 家 庭 病床史 / / 用法 名称 接种日期 原 因 用量 医疗机构及科室名称 用药时间 病案号 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 药物名称 1 主要2 用药3 情况 4 5 6 非免疫规1 划预防接2 种史 3 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 健 康 异常1 评 异常2 价 异常3 异常4 危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 Kg ） □/□/□ 6建议接种疫苗 7其他 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。 结 签字： （本人）/ （家属） 果 反 馈 反馈人签字： 反馈时间： 年 月 日