HLA半相合移植治疗复发难治性急性淋巴细胞性白血病1例分析

山东医药２００７年第４７卷第２５期　１９９ｏ，２４８（４９５３）：３７８　３８１．　［７］Ｇｌａｓｐｙ　ＪＡ，Ｊａｄｅｊａ　ＪＳ，Ｊｕｓｔｉｃｅ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｄａｒｂｅｐｏｅｆｉｎａ　ａｌｆａ　ｇｉｖｅｎ　ｅｖｅｒｙ　１　ｏｒ　２　ｗｅｅｋｓ＂ａｌｌｅｖｉａｔｅｓ　ａｎａｅｍｉａ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃａｎｃｅｒ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　・临床扎记・　ＨＬＡ半相合移植治疗复发难治性急性　淋巴细胞性白血病１例分析　周芳，葛林阜，高爽　（济南军区总医院，山东济南２５００３１）　目前，关于ＨＩＡ半相合造血干细胞移植治疗难治性白　血病的报道较少。我科对１例难治性急性淋巴细胞性白血　病（ＡＬＬ）患者采用此疗法治疗。现报告如下。　患者男，２０岁。因右颈部淋巴结肿大伴发热、齿龈出血　１个月，于２００６年８月入院。查体：右侧颈部可触及多枚２　ｃｍ×３　ｃｍ一３　ｃｍ×３　ｃｍ大小的肿大淋巴结、质韧、无触痛，腹　软，肝、脾肋下未及。血常规检查：ＷＢＣ　３２．９×１０　／Ｌ，Ｈｂ　１３９　Ｌ，ＰＬＴ　３９×１０　／Ｌ；骨髓细胞学检查示幼稚淋巴细胞占　７０％，初诊为急性淋巴细胞性白血病（ＡＬＬ，１．２）。入院后，先　后施行ＶＤＬＰ（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、强的　松）、ＥＭＡ（米托蒽醌、阿糖胞苷、足叶乙甙）及中剂量阿糖胞　苷等联合化疗５个疗程，复查骨髓象完全缓解。１０月１０　１３，　患者突然出现右眼睑闭合不全、口角左歪、右额纹变浅、鼓腮　漏气、伸舌居中，脑脊液（ＣＳＦ）检查示脑压２００　ｍｍＨ　Ｏ，常规　及生化正常。考虑外周性面瘫。２００７年１月患者出现腰痛　伴发作性右膝关节剧痛，肌注杜冷丁无效。１月２９　１３复查　ＣＳＦ脑压１８０　ｍｍＨ２Ｏ，ＷＢＣ　４　０００×１０。／Ｌ，蛋白０．６８　ｇ／Ｌ。　诊断为中枢神经系统白血病。先后５次腰穿并鞘内注射地　塞米松１０　ｍｇ、氨甲蝶呤（ＭＴＸ）１０　ｍｇ，ＣＳＦ脑压、常规及生化　恢复正常。２月７　１３患者再次出现右膝关节剧痛，复查ＣＳＦ　脑压２００　ｍｍＨ　Ｏ，蛋白０．６８　ｇ／Ｌ。继续腰穿并鞘内注射治　疗，患者症状缓解。由于未找到ＨＬＡ全相合供者，遂决定行　ＨＬＡ半相合移植，供者为其母亲，年龄５１岁，供受者血型均　为Ａ型。预处理方案为环磷酰胺（ＣＴＸ）６０　ｍｇ／（ｋｇ．ｄ）×２　ｄ，全身照射（ＴＢＩ）ｌ０　Ｇｙ，肺部７　Ｇｙ，并加用抗胸腺细胞球蛋　白（ＡＴＧ）２．５　ｍｇ／（ｋｇ．ｄ）。移植当天，回输供者外周血造血　干细胞和骨髓单个核细胞４．６×１０　／ｋｇ，移植过程顺利，骨髓　重建良好。移植后，给予环孢菌素Ａ（ＣｓＡ）３　ｍｇ／（ｋｇ．ｄ），霉　酚酸酯（ＭＭＦ）＋１（１５　ｍｇ）、＋３、＋６、＋１１　ｄ（１０　ｍｇ）及ＭＴＸ　预防移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）。ＣｓＡ从一６　ｄ、ＭＭＦ从一１　ｄ　应用，ＭＭＦ　１．０　ｇ／ｄ，２８　ｄ停用。ＡＴＧ从移植前６　ｄ给予，用　量２．５　ｍｇ／（ｋｇ．ｄ），连用４　ｄ。移植后患者造血重建顺利．１１　ｄ时外周血中性粒细胞≥０．５×１０　／Ｌ，ＰＬＴ≥２０×１０　／Ｉ　。息　者在预处理后（血象恢复前）、移植后６　ｄ再次出现肿瘤细胞　［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｃａｎｃｅｒ，２００２，８７（３）：２６８－２７６　（收稿Ｅｌ期：２００７－０４—１２）　神经浸润症状，腿部剧痛，用常规止痛治疗效果差。移植后　１４　ｄ出现躯干部皮疹、腹痛并腹泻，腿部疼痛消失，考虑为急　性ＧＶＨＤ。经静滴甲泼尼龙４０　ｍｇ，４０　ｄ后改服强的松４５　ｍｇ／ｄ，移植后１个月短重复序列植入检测显示移植物为完全　供者型；骨髓细胞学检查为正常骨髓象。　讨论：本例为成人ＡＬＬ，髓外多次复发，广义上讲其属于　难治性白血病，常规化疗预后较差，短时间内可能出现复发，　失去治疗机会。在未找到完全相合供者情况下选择ＨＬ　半　相合造血干细胞移植。半相合移植由于配型不合，易出现严　重急性ＧＶＨＤ，为预防其发生而加用ＡＴＧ，提前６　ｄ应用　ＣｓＡ，且骁悉用量加倍。　移植物抗白血病作用（ＧＶＬ）是异基因造血干细胞后免　疫介导的、可使造血系统清除体内残存的肿瘤细胞保持持续　缓解状态的一种免疫反应，移植后患者长期存活及疾病无复　发依赖于ＧＶＬ对微小残留肿瘤细胞的清除。临床发现ＧＶＬ　多存在于并发急性或慢性ＧＶＨＤ患者，故可出现ＧＶＬ与　ＧＶＨＤ共存现象。　ＧＶＨＤ的本质是细胞免疫反应，是由供者Ｔ淋巴细胞对　宿主主要组织相容性复合物或微小组织相容性抗原作为异　物进行免疫应答引起的免疫反应。理论上ＧＶＨＤ防治方法　有多种，但目前治疗ＧＶＨＤ的主要药物为免疫抑制剂，如　ＣｓＡ、骁悉、ＭＴＸ、甲强龙、反应停等，其可抑制Ｔ淋巴细胞活　化增殖及免疫应答。ＧＶＨＤ可使受者的正常组织和细胞受　损，但其产生的ＧＶＬ效应却能清除或抑制微小残留病。ＧＶＬ　基于以下情况：①接受相同预处理方案后，自体干细胞移植　患者比异基因移植患者更易复发。②供受者基因型相同的　患者复发率明显高于基因型不同者，且基因型不同，未并发　ＧＶＨＤ患者的复发率高于并发ＧＶＨＤ者。③去除Ｔ细胞的　异基因骨髓移植（ａｌ１ｏ—ＢＭＴ）比常规ＢＭＴ复发率高。④不发　生ＧＶＨＤ的ａｌ１ｏ—ＢＭＴ比同基因移植患者的复发率低。资料　表明，同时并发慢性及急性ＧＶＨＤ患者的长期存活率明显高　于仅并发急性ＧＶＨＤ或未并发ＧＶＨＤ的患者，以未并发　ＧＶＨＤ患者的长期存活率最低。在ａｌ１ｏ—ＢＭＴ动物模型中，　已分离出对白血病细胞起特异性毒性反应的Ｔ淋巴细胞。　ＧＶＬ与ＧＶＨＤ的效应细胞多同时存在，本例患者在出现　皮疹、腹痛等ＧＶＨＤ症状的同时，腿痛等肿瘤细胞浸润症状　在未行特殊处理的情况下自行消失，说明其出现明显的ＧＶＬ　效应，清除了残存的肿瘤细胞浸润，使肿瘤细胞神经浸润症　状消失。因此认为，难治性复发性白血病患者行配型不理想　的造血干细胞移植，对于其长期生存，减少移植后复发，具有　重要的临床意义；亲属间半相合移植可能成为难治性复发性　白血病的治疗新途径。但须注意，重度ＧＶＨＤ和复发均可致　患者死亡，ＧＶＬ是其中的重要因素。因此，临床治疗上把握　二者的平衡是决定患者预后的重要因素。　１　１　３