血液透析室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）2016年5月1日修订 项目 一、布局设置 1.分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求 2.血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。 二、感染控制 1.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。 2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。 3.血透区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备速干手消剂。对不同患者行操作时，必更换手套并洗手。 4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。 5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的相关检查，至少每半年复查一次，建议6个月内使用一次性透析器。如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、AST），下列特殊情况应重复检测：①有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，6个月内使用一次性透析器，结果 为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。②肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。 6.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。 7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 8.应据设备要求定期对水处理系统行冲洗消毒并定期进行水质检测。每次冲消后应测定管路中消毒液残留量确保安全。 9.浓缩液B液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h。 10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。 11.医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求进行处置。 三、监测 1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜100 cfu/ml；每季度进行内毒素含量监测，在水处理装置输出端的细菌内毒 素，应不得超过1EU/mL，采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1 次。软水的硬度及游离氯检测每周一次；每年做化学污染物监测一次。 2.透析液每月行细菌监测细菌数＜100cfu/ml每季度行内毒素监测，内毒素<1EU/ml，每台透析机每年至少监测1 次。 6 查上年监测资料 评价标准及内容 分值 8 4 4 52 4 4 4 4 评价方法 不合要求扣2分 扣分标准 现场查看 现场查看 查制度 现场查看 现场查看 现场查看 不合要求一项扣1分 缺一项扣1分 一项不合要求扣1分 一项不合要求扣1分 一项不合要求扣一分 12 现场查看 一项不合要求扣1分 4 现场查看 一次不合要求扣1分 4 现场查看 一项不合要求扣1分 4 4 4 4 40 现场查看 现场查看 查资料 现场查看记录 一项不合要求扣1分 一项不合要求扣1分 不合要求扣2分 一项不合要求扣1分 6 查上年监测资料 一项不合要求扣1分 一项不合要求扣1分
医院感染监督检查反馈表
科室： 检查日期： 存在问题： 原因分析 科室负责人签名： 整改措施： 科室负责人签名： 效果评价及质量持续改进建议： 检查人员： 复查时间：
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