脑血管造影(DSA)知情同意书

脑血管造影（DSA）知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前初步诊断为 ，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情，医师建议我于 年 月 日在 麻醉下进行脑血管造影（DSA）。

医师告诉我本次手术潜在风险有：

医师告知我如下脑血管造影（DSA）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此治疗可能发生的风险和医师的对策：

1) 过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）；

2) 严重心律失常，甚至危及生命（如室上性心动过速、心室纤颤、心室停搏等）；

3) 感染（包括局部和全身）；

4) 急性心肌梗死；

5) 急性心力衰竭、休克；

6) 颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿；

7) 血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）；

8) 导管断裂、打结；

9) 血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查；

10) 手术引起出血、血肿，可能危及生命；

11) 穿刺不成功；

12) 手术中血管痉挛、脑梗塞；

13) 术中颅内动脉瘤自发破裂出血，手术引起动脉夹层或血管破裂；

14) 放射线可能造成损伤；

15) 手术过程中形成假性动脉瘤；

16) 部分材料是自费的。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道脑血管造影是创伤性治疗手段，我可以放弃手术或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3.我的主管医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次脑血管造影。

4.我理解我的手术需要多位医务人员共同进行，手术前我并未得到手术百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医师在手术中可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

5.如果出现手术并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。

6.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

授权委托人/法定监护人/亲属签名 关系 签名日期 年 月 日

医师陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医师签名 签名日期 年 月 日

手术变更告知

变更理由：

调整后手术方式：

手术调整后上述并发症和风险仍可能存在，且可能产生下列并发症和风险：

告知医师签名： 签名日期 年 月 日 时

授权委托人/法定监护人/亲属签名 关系 签名日期 年 月 日 时