健康评估练习题(第一章-第二章)

【习题】 (-)填空题

1.健康评估是现代护士必须具各的____能力之一。

2.护士在制订护理计划之前确认病人的护理问题/护理诊断,是构成其护理干预行为基础。

3.护理程序的首要环节是 ・。

4.通过问诊所获得的健康资料被称为____。

5.经体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料被称为 。 (二)思考题

l.通过绪论的学习,阐述你对健康评估概念的理解,以及评估在护理实践中应用的 亘要性的认识。

2.请阐明医疗评估与护理评估结果不同的关键原因。

3.基于对护理专业和健康评估课程性质的了解与认识,为确保课程学习的效果,你 人为在学习该课程过程中必须注意的问题是什么? (三)开放讨论题

通过绪论的学习,阐述你对健康评估课程教学目标的认识和理解。

参

(-)填空题 1.核心 2.科学 3.健康评估 4.主观资料 5.客观资料 (二)思考题

l.通过绪论的学习,阐述你对健康评估概念的理解,以及评估在护理实践中应用的 重要性的认识。

从护理专业的角度定义,健康评估作为护理程序的首要环节,是一个动态地收集和

分析病人的健康资料，以发现病人对于自身健问题在生理、心娌及其社会等方面的反 应,确定病人的护理需求,从而作出护理诊断的过程:在我国,护理诊断仍是护理程序 中的一个薄弱环节,其中最为困难的是如何始终以“病人对健康问题反应”作为收集 健康资料的目的及其作出护理诊断的依据,而不受传统医学观念的影响，这是ˉ个涉及 健康评估概念与本质的问题。

护士应该在收集资料的基础上确定护理诊断,既对病人对健康问题在生理、心理和

社会等各层面的反应所作的判断,然后制订相应的护理计划，再通过护理行为将计划予以予实施,最终对护理结果、计划、诊断、评估等各环节进行评价,使护理行为具备科学 的基础,同时也可为医生诊断和治疗疾病提供董要的参考。此外，护士只有掌握了健康 评估的理论和技能,善于观察与分析,才能及时发现病人的病情变化，为病人蠃得救治 的时间。因此,护士有理由将在护理实践中通过评估确认病人对健康向题的反应，以及 在此基础上作出护理诊断的行为视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责

和临床护理工作的有机组成部分。作为护理专业的学生，必须通过理论和实践学习的途 径,努力掌握评估的知识与技能,并使这些知识与技能成为今后护理实践重要的工具。 2.请阐明医疗评估与护理评估结果不同的关键原因:

尽管医疗评估所使用的门诊、体格检查、实验室检查及其他辅助检查和查阅文献等 方法,以及评估的过程与步骤与护理评估基本相同,但医疗评估与护理评估的目的是不 同的，医疗评估的目的是对疾病的本质作出判断而护理评估的目的是诊断病人对健康问题现存的或潜在的反应，侧重于病人因健康状况与疾病而引起的生理、心理、社会适应等方面的变化，所以对各种检查的分析和处理、判断和使用的角度是不同的。这样就得出了不同的结论:医疗诊断与护理诊断。

3.基于对护理专业和健康评估课程性质的了解与认识,为确保课程学习的效果:你 认为在学习该课程过程中必须注意的问题是什么?

首先,健康评估是一门实践性很强的学科,很多课堂讲授的理论知识必须通过实践 才能转化为技能用于临床护理实践。因此,在学习过程中应注重理论与实践相结合|并 使之贯穿于整个学习过程之中。

护理服务的对象是人,好的护士不仅要业务精良,还要有很高的专业素质，这些专

业素质的养成应始于学生时期。因此,寓专业素质养成于课程学习之中是本课程学习必须注意的第二个问题。无论是技能训练、实践教学，还是临床见习，都要力求做到言行举止得体，举手投足间充分体现对评估对象的尊重与关爱，以期在学习健康评估学科理论，知识和技能的同时，养成良好的护士素质。

第二章

第一节

习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.澄清 A。你说你很郁闷,但一直在微笑,能告诉我这是为什么吗? 2.复述 B你说你昨天夜里没有睡好?

3.反问 G你的意思是每次咳嗽都会有少量尿液流出无法控制，是这样吗? 4.质疑 D你说你觉得很压抑,能告诉我你所说的意思吗? 5.解析 E。你的父母同时死于车祸,你一定觉得非常伤心。 (二)填空题

1.采集病史过程中,有关记录病人年龄的规定是以____为准。 2.患病时间是指____的时间。

3.与主要症状同时或随后出现的其他症状称为~

4.为明确遗传和家庭对病人目前健康状况的影响,在收集家族史过程中应注意询问 病人的双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况,特别是有无患有____的疾病及 与____的疾病。 '

5.问诊过程中,当病人不能很好地表达时,护士可提供____的问题以获取准确 的资料。

(三)单项选择题

1.下列各项属于症状的是( ) A。肝大

B.阑尾点压痛

C.心脏杂音 D.心悸

2.属于诱问,在问诊中丕宜使用的是( ) A,你哪儿疼痛 B.你感觉哪儿不舒服

C.你是在什么情况下发病的 D。你上腹痛时向右肩放射吗 3.属于医学术语,在问诊中不宜使用的是( )

A。心慌B。心悸C,肚子胀 D.喘不上气 4.属于病史主体部分的项目是( )

A.一般资料 B.主诉C。现病史D.既往史 5.关于主诉的描述,错误的是( ) A。病人感觉最明显的症状 B。病人感觉最明显的体征 C.病人本次就诊最主要的原因 D。对病人痛苦感受的诊断性用语 (四)多项选择题∷

l。下列各项属于诱困的是( )

A。外伤 B.中毒 C.感染D.气候改变E,饮食失调 2.主要症状特点的问诊包括( )

A。症状出现的部位 B。症状的性质

C。症状持续的时间D.症状的严重程度E.使症状加重或缓解的因素 (五)思考题

1.解释以功能性健康型态组织护理问诊内容的意义。

2.FlorenceNightingale于100多年前曾经说过:“不可将护理与医疗混淆在一起„„”。 以本节所学护理问诊的目的和内容为例,你是赞同还是反对上述说法?为什么? (六)开放性讨论题

1.比较并讨论本节介绍的2个不同模式问诊内容的异同,以护理的定义为基准,你 认为何者更适合于护理专业采集病史的需要?为什么? 2.如何才能从护理的角度提出问诊的要点?

⒊通过本节的学习,你能否体会到自已将要,并且应该承担的专业责任是什么?

参

(-)配对题

1—D 2-C 3-B 4-A 5-E (二)填空题 1.实足年龄

2.从起病到就诊或入院 3.伴随症状

4.同样 遗传有关

5.多项备选答案的问题

(三)单项选择题 1.D 2。D 3・B 4。C 5・D (四)多项选择题 1.DE 2.ABCDE (五)思考题

1.解释以功能性健康型态组织护理问诊内容的意义。 该型态从独特的专业角度,规定了整体护理评估所涉及的人的身体功能、生理健康、心理健康和社会健康等方面的具体内容,使问诊的内容带有明显的护理特征。由此教给学生的评估知识与技能更有利于培养学生基于护理的以人为中心的整体评估观念,增强学生的专业意识,从而使学生将护士在护理实践中通过评估确认病人的问题及在此基础上作出护理诊断的行为,视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。但其在护理实践中被接受的程度远不如传统医学评估模式在医疗评估过程中使用的那么普遍。即便如此,功能性健康型态模式已被越来越广泛地用于护理评估,以确定个体整体健康状况及其护理的需要。 2.FIorence Nightingale于100多年前曾经说过:“不可将护理与医疗混淆在一起„„” 以本节所学护理问诊的目的和内容为例,你是赞同还是反对上述说法?为什么？

护士问诊的目的是为了获取有关病人对现存的或潜在的健康问题在生理、心理在社 会、精神等方面反应的感受,以对病人上述各方面的反应作出临床判断,确立护理诊断, 而不是对症状的诊断与鉴别诊断。为强调问诊所收集的应该是侧重于病人对健康问题或 疾病的反应的资料,可采用Marjory Gordon的功能性健康型态组织问诊的内容。医生问 诊的目的主要是了解疾病发生、发展及其变化的过程,以对疾病的本质作出判断,确立 疾病诊断,所以其问诊的框架与具体内容更侧重于疾病本身。由此可见,就问诊的目的 和内容而言,基于各自专业的角度,护士与医生虽然采用同样的方法去问诊,但问诊的 目的与内容是不同的。综上所述,我赞同Florence Nightingale有关不可将护理与医疗混 淆在一起的说法。

第二章 一 发热 习题与自我评价

(-}配对题

1.皮肤散热障碍 A・以高热无汗为特点 2.体温调节中枢功能障碍 B.一般多为低热

3.白主神经功能紊乱 G属功能性发热,多表现为低热 (二)填空题

1.就发热的发生机制而言,导致发热最主要的因素是___

2.体温调节中枢受损、某些引起产热过多或散热减少的疾病所致的发热称为—— 3.持续2周以上的发热称为 —— ⒋。热期少于2周的发热称为——

5、与持续发热使机休物质消耗明显增加，以及营养摄入不足有关的现存性护理 诊断是~___。

(三)单项选择题

l・小儿高热于体温上升期易发生( ) A.昏迷 B・体重下降

C。惊厥 D脱水 .

2.以口腔温度为准,低热是指体温在（ ) A。37.3~38 B・38.1℃~39℃ c。39.1^41 D・41℃以上∷

3。以口腔温度为准,中等度热是指体温在( )

A。37.3~38 B・38.1℃~39℃ c。39.1^41 D・41℃以上

4。以口腔温度为准，高热是指体温在( ) A。37.3~38 B・38.1℃~39℃ c。39.1^41 D・41℃以上 C。39.1℃~41C

5.以口腔温度为准,超声热是指体温在 A。37.3~38 B・38.1℃~39℃ c。39.1^41 D・41℃以上 6.下图所示热犁为( )

A稽留热 B.弛张热 c.间歇热 D波状热 7.下图所示热型为

A.稽留热B.弛张热 C。回归热D波状热 8.下图所示热型为

A.稽留热B.弛张热 C.间歇热D.波状热 9.下图所示热型为(

A.稽留热B.弛张热 C.间歇热D.波状热 10.疟疾的典型热型为( A.稽留热B.弛张热 C。间歇热 D.回归热 (四)多项选择题

1.体温上升期的临床表现有(

A.皮肤潮红 B皮肤苍白 C出汗 D.无汗 E畏寒或寒战 2.高热期的临床表现有( )

A.皮肤潮红 B皮肤苍白 C出汗 D.无汗 E畏寒或寒战 (五)思考题

l.在判断病人有无发热时应考虑和除外的非病理性因素有哪些？为什么？ 2.如何判断发热病人是否处于高热期? ∵ -

3.一病人持续40℃~41℃高热5天,指出该病人的热型及评估时应特别注意的问题。 (六)案例分析题

病例简介 男性,6O岁,于淋雨受凉后反复发热伴大量出汗近⒉周。体格检查:体 温39.9℃,脉搏100次/分,呼吸25次/分,面色潮红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面有脓 点,两肺未闻及干、湿啰音,意识清晰,生理反射正常,病理反射未引出:无颈强直等 脑膜刺激征。 ∴

⒈对该病人进一步间诊的重点内容有哪些?

2.根据病例简介资料,列举初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素 参者笞案 (-)配对题

⒈B ⒉A 3C

(二)填空题 1.致热原

2.非致热原性发热 3.长期发热 4.急性发热

5.营养失调低于机体需要量 (三)单项选择题 ⒈C 2A.3B.⒋C.5D 6A 7.B ⒏C 9.D10.C (四)多选择题 1BDE⒉AC (五)思考题

1.在判断病人有无发热时应考虑和除外的非病理性因素有哪些?为什么? ∷ 体温除存在个体差异外,还受到体内、外多种非病理性因素的影响,如剧烈运动、

进餐、情绪波动。高温环境、女性排卵期等均可使体温升高。因此,∷在判断病人有无发 热时应考虑到病人的基础体温及除外上述因素的影响。 2,如何判断发热病人是否处于高热期?

根据病人的体温变化的情况和持续的时间进行判断

如果病人的体温上升至高峰后保持一段时间则该病人处于高热期

3一病人持续40-41℃高热5天,指出该病人的热型及评估时应特别注意的问题。 病人体温持续在40℃~41达5天,24小时内波动范围未超过l℃,符合稽留热型 的特点,因此为稽留热型。病人体温持续在40C~41 按发热的分度属手高热:高热

可致谵语、幻觉等意识改变,以及因胃肠功能异常而致的食欲缺乏、恶心或呕吐等∵所 以评估时应特别注意该病人有无意识改变及胃肠道症状。 (六)案例分析题 :

l.对该病人进-步问诊的重点内容有哪些?

基于护理专业的角度,评估的重点应该是病人对现存的或潜在的健康问题在生理、

心理社会和精神等方面的反应而不是疾病本身更具体地说不是为了通过收集资料进行症状的诊断与鉴别诊断以期

对疾病本身作出诊断而是通过评估病人对健康问题的反应对病人对健康问题作出判断即做出护理诊断

内容如下:

(l)发热对该病人的影响:包括:①食欲如何,是否伴恶心呕吐,有无体重下降,

以作为“营养失调:低于机体需要量/有营养失调：低于机体需要量的危险”的现存性或 危险性护理诊断的依据，

②病人年龄较大出汗较多所以应仔细询问其饮水情况，以作为体液不足的危险的危险性护理诊断的依据

③由于持续高热可致谵语，幻觉等意识改变而改变，若病人高热持续不退或进一步升高，应注意观察其有无意识障碍 的情况。

(2)诊断、治疗与护理经过:包括采取过哪些降温措施?效果如何?发热后是否用 过药?是什么药物,剂量是多少?效果如何?有无不良反应等。

2.根据病例简介资料,列举初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素。 病人由于淋浴受凉后反复发热,测量体温39.9C,存在〃体温过高〃的问题。体格 检查提示双侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面有脓点”,考虑存在病原体感染,由病原体感染导 致体温升高。病人年龄较大,有大量出汗,且持续2扃,如果饮水量不足,则有出现体液

不足的危险，长期发热时，机体物质消耗增加,如果还存在食欲下降、恶心、呕吐等问题, 病人有可能会发生营养不良的情况,可通过测量体重等加以观察。若病人体重明显下降, 则支持“营养失调:低于机体需要量”的护理诊断。病人目前意识清晰,.但持续高热可 致谵语、幻觉等意识改变,需注意观察病人有无意识状态的改变。综上所述该病人初 步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素有:∶ (l)体温过高 与病原体感染有关。

(2)有体液不足的危险 与高热退热时出汗过多、液体摄人不足有关。

(3)有营养失调:低于机体需要量的危险 与长期发热所致机体物质消耗增加有关。 (4)潜在并发症:意识障碍。

二 疼痛

习题与自我评价

【习题】 (ˉ)配对题

l.胃十二指肠疾病所致疼痛 A,多在右下腹部 2.胆囊炎、胆结石所致疼痛 ⒏位于中上腹部 3.空肠、回肠病变所致疼痛 C。位于脐周 4.急性阑尾炎所致疼痛 D。多在右上腹部 5.结肠疾病所致疼痛 E,位于下腹部

6.盆腔病变所致疼痛 F.多在下腹部或左下腹部 (二)填空题

l.神经痛的特点为___。

2实质脏器包膜牵张所致疼痛的特点为—— 3.全身感染性头痛的特点为——

4・高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛多为— 5.脑肿瘤所致头痛多呈__。

6.绞痛多由——痉挛、扩张或梗阻引起。

7.阵发性剑突下钻顶样疼痛是——的典型表现。

8.胃肠痉挛、胆石症或泌尿系统结石常为——,相当剧烈, ⒐突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为____。 (三)单项选择题

l.心绞痛可放射至( )

A.左肩和左前臂内侧 B.右肩 C.左腰背部 D右腰背部 2.胆囊疼痛可放射至( )

A・左肩和左前臂内侧 B。右肩 C.左腰背部 D右腰背部 3.胰腺痛可放射至( )

A.左肩和左前臂内侧 B。右肩 C.左腰背部 D右腰背部 ¨

4・受到刺激后立即出现定位明确的尖锐刺痛,l-2秒之后出现定位不明确的烧灼样 痛,为( )的特点

A.皮肤痛 B假性痛 C.内脏痛 D神经痛

5・疼痛发生缓慢而持久,可为钝痛、烧灼痛或绞痛,定位常不明确,为( )的特点 A.皮肤痛 B 假性痛 : C・内脏痛 D 神经痛 6.剧烈灼痛或酸痛,为( )的特点 A.皮肤痛 B 假性痛 C.内脏痛 D 神经痛

7.去除病变部位后仍感到相应部位疼痛,为( )的特点 A.皮肤痛 B假性痛 C内脏痛 D神经痛

8.疼痛较重,伴有心跳加快,血压升高,其疼痛程度为( ) ˉ A.微痛 R轻度疼痛 C・中度疼痛 D剧烈疼痛

9.似痛非痛,常与其他感觉复合出现,其疼痛程度为( ) A.微痛 B轻度疼痛 C.中度疼痛 D剧烈疼痛

10.范围局限、程度轻微,其疼痛程度为( ) . A.微痛 B轻度疼痛 C.中度疼痛 D剧烈疼痛 (四)多项选择题

1影响病人疼痛反应与表达的因素有( ） A.年龄 B意志力 C疼痛经历 D.社会文化背景

2・急性疼痛的特点有( )

A.突然发生 B有明确的开始时间 C持续时间短 D顽固且反复发作

3.慢性疼痛的特点有( )

A.突然发生B有明确的开始时间C持续3个月以上 D顽固且反复发作 4属于钝痛的有( )

A.酸痛 B胀痛 C闷痛 D.灼痛 E绞痛 5.属于锐痛的有( ) A.酸痛B胀痛C闷痛 D灼痛E绞痛 (五)思考题

1列举内脏痛的特点。

2病人对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面?具体表现如何? (六)案例分析题

病例简介 男性,34岁,患有胃溃疡病史10年:病人5小时前进食后突感上腹剧 痛,随后感全腹痛,大汗。入院查体1体温37.5℃,脉搏105次/分,呼吸30次/分,血 压145/95mmHg,强迫仰卧位,腹部触诊呈板状,全腹压痛、反跳痛、肠鸣音消失、肝 浊音界消失,移动性浊音阳性。 ⒈分析该病人腹痛的可能病因。

2.该病人进一步评估的重点内容有哪些?

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

参考笞案

(一)配对题

1-B 2-D ⒊c 4~A ⒌F ⒍E (二)填空题

1.剧烈灼痛或酸痛 2.胀痛

3.整个头部胀痛

4.搏动性 5.慢性进行性加童 6.空腔脏器

7.胆道蛔虫症 8.阵发性绞痛

⒐胃 十二指肠溃疡穿孔 (三)单项选择题

1.A 2B 3.c 4A ⒌c 6。D 7。B 8。C 9。A 10.B

(四)多项选择题

1.ABCD 2。ABcE 3。cDE 4,ABC 5。DE (五)思考题 „ I列举内脏痛的特点?

内脏痛主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激引起

其疼痛的特点为发生缓慢而持久,定位常不明确，疼痛感觉模糊，多为不适，钝痛或 灼痛、绞痛等锐痛,常伴恶心与呕吐。

2.病人对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面?具体表现如何?

病人对剧烈疼痛者妁反应可表现在生理、心理和行为反应等方面,包括:①痛苦面 容、大汗、血压升高、呼吸和心率增快,面色苍白重者可休克;（2）呻吟、哭泣,为缓 解疼痛而采取强迫体位,致骨骼肌过度疲劳,③休息睡眠障碍;④胄肠功能紊乱,∶如食 欲下降、恶心、呕吐;⑤产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应;⑥慢性疼痛病人易 出现药物滥用史;⑦日常生活、工作及社会交往受影响。 - (六)案例分析题

1.分析该病人腹痛的可能病因1

该病人腹痛的特点为于餐后突然发生的上腹部剧烈疼痛,伴腹部压痛、肌紧张和反 跳痛,肠鸣音消失、肝浊音界消失、移动性浊音阳性,虽然尚未见有X线报告是否有膈 下气体,但是结合病人长达10年的胃溃疡病史,基本可以考虑导致该病人腹痛段可能的 病因是胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎。 2.该病人进一步评估的重点内容有哪些?

(1)腹痛对病人的影响,主要有:①有无烦躁不安、呼吸浅促、脉搏增快、血压不

稳等休克的表现,以作为“潜在并发症:休克”这一合作性问题的依据;②有无与突发 严重病情有关的紧张、焦虑等情绪反应,以作为“恐惧,与剧烈疼痛有关”的现存性护 理诊断的依据;③有无因腹痛影响休息与睡眠,以作为“睡眠型态紊乱,与疼痛有关” 的现存性护理诊断的依据;④有无恶心1呕吐等消化道症状,以及呕吐物的性质、颜色 和量等,以观察病情的变化。

(2)病囚与诱因:病人有10年胃溃疡病史,此次发生胃溃疡穿孔,是否存在过度疲

劳、紧张、睡眠不足或饮食不调等诱因?以作为该病人住院期间健康教育的依据。 (3)诊断、治疗与护理经过:病人lO年胃溃疡慢性病史,此次剧烈腹痛已有5小时,

应详细询问病人已经接受过哪些诊断性检查及其结果,采取了哪些治疗及其效果,以为 进一步制订护理计划提供参考。

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。 初步的护理诊断假设及其相关因素如下: (l)急性疼痛 与急性弥漫性腹膜炎有关。 (2)恐惧 与剧烈疼痛有关。 (3)潜在并发症:休克。

三 水肿

习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.心源性水肿 A初为晨起眼睑与颜面部水肿，以后可发展至全身 2.肾源性水肿 B以腹水为主要表现，头面部及上肢多无水肿 3.肝源性水肿 C非凹陷性以口唇眼睑及下肢胫前多为明显， 4.黏液性水肿 D首先出现于身体下垂部位，以后可发展至全身 (二)填空题

1.液体在组织间隙内呈弥漫性分布,称为 。

2.全身性水肿组织间隙内液体积聚量较少,虽有水肿,检查时不易发现者,称 。 3.组织间隙内液体积聚量达4≈5kg以上,外观和指压凹陷明显,称为 。 4.与全身严重水肿伴大量胸腔积液相关的现存性护理诊断为____。 5.与严重水肿致使皮肤水疱形成相关的现存性护理诊断为____。 (三)单项选择题

1.心源性水肿见于( )

A.左心房衰竭B左心室衰竭 C.右心室衰竭D全心衰竭 2.黏液性水肿见于( )

A.肾上腺皮质功能亢进 B.肾上腺皮质功能减退 D.甲状腺功能减退 C.甲状腺功能亢进

3.可引起水肿的药物是( )

A。阿司匹林 B肾上腺糖皮质激素 D氢氯噻嗪 C.呋塞米

4.心源性水肿与肾源性水肿鉴别的要点为 A水肿初始部位B水肿严重程度 D水肿与体位的关系 C水肿的性质

5.观察水肿最有价值的指标是( )

A.指压后组织平复速度 B全身组织水肿范围 C24小时尿量变化D.体重增减 (四)多项选择题

1.可引起全身水肿的疾病有(

A.右心衰竭 B。失代偿性肝硬化 C.肾脏疾病 D。甲状腺功能减退 E。丝虫病 2.可引起局部水肿的疾病有( A.营养不良

C,甲状腺功能减退 E丝虫病

B经前期紧张综合征 D.下肢深静脉栓塞 (五)思考题

l.评估严重水肿卧床不起的病人时,应特别注意什么问题?为什么?

2.大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响?说明其发生机制。 (六)案例分析题

病例简介 女性,6O岁,有心脏病史20余年,近来全身组织严重水肿,身体低垂部 位皮肤紧张发亮,甚至有水疱形成,尿量减少。500-6OOml/d,卧床不起。 l.该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致? 2.该病人进一步评估的要点有哪些?

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假/合作性问题假设及其相关因 素或危险因素。

参考笞案

(-)配对题

⒈D 2A 3B 4 C (二)填空题 1.全身水肿 2.隐性水肿 3.显性水肿 4.活动无耐力 5.皮肤完整性受损 (三)单项选择题

l。C 2。D 3。B 4.A 5.D (四)多项选择题 1.ABC 2。CDE (五)思考题

1.评估严重水肿卧床不起的病人,应特别注意什么问题?为什么?

在评估严重水肿卧床不起的病人时,应以水肿对病人的影响为重点。水肿可致水肿 区域组织细胞营养不良,对感染的抵抗力下降,易发生皮肤溃疡和继发感染:―ˉ旦破溃 后伤口不易修复，此外,卧床不起本身也是导致皮肤完整性受损的高危因素。∷因此,对 严重水肿卧床不起的病人进行评估时,应特别注意其有无皮肤溃破和继发感染等情况。 2.大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响?说明其发生机制。 大量胸腔积液可压迫肺组织,使呼吸面积减少,影响换气功能;大量腹水可使横膈 抬高,呼吸运动,两者均可导致呼吸困难,使病人的活动和运动功能减退。 (六)案例分析题

l.该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?

该病人为全身水肿。临床上根据全身水肿的程度将其分为:①轻度:水肿仅见于眼 睑、眶下软组织,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷,平复较快;有时早期

全身性水肿者可仅有体重迅速增加,而无水肿征象。②中度:全身疏松组织均可见明显水 肿,指压后组织凹陷较深,平复缓慢。③重度:全身组织严重水肿,身体低垂部位的皮 肤紧张发亮,甚至有液体渗出,可伴有胸腔，腹腔和鞘膜腔积液,外阴部亦可见明显水 肿。由该病例简介中可知,病人全身组织严重水肿Ⅱ身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至 有水疱形成,按上述标准应属于重度水肿。此外,病人有心脏病史20余年,且水肿以身 体低垂部位明显,此符合心源性水肿的临床表现特点,所以就水肿的病因而言,最可能 是心脏疾病所致的重度心源性水肿。

2.该病人进一步评估的要点有哪些?

(l)水肿对病人的影响:包括:①近期有无体重增加,若有,增加了多少,以作为

“体液过多:水肿,与心功能不全所致水钠潴留有关〃的现存性护理诊断的依据⒈②每日 尿量,有无减少,以作为“体液过多:水肿,与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存 性护理诊断的依据;③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况, 以作为“活动无耐力,与心功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性护理诊断的依据; ④有无活动受限呼吸困难或不能平卧的情况以作为“活动无耐力与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据

⑤水疱的处理情况有无皮肤的破溃和继发感染的情况以作为∵“皮肤完整性受损”的现存性护理诊断的依据

(2)诊断、治疗与护理经过:重点为①每日饮食、饮水和钠摄入的情况,有无限

制,K、钠摄入及其具体情况∷②目前治疗情况,是否采用利尿治疗,若有,药物名称、 给药途径、剂量及效果如何,有何不良反应,以作为进一步制订护理计划的参考。 3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。- (1)体液过多:水肿 与心功能不全所致水钠潴留有关。

( )皮肤完整性受损 与严重水肿所致皮肤水疱:形成有关。

此外,与病人有关的现存性护理诊断或合作性问题还包括“活动无耐力`潜在并发症: 急性肺水肿”等,但应在进一步收集资料的基础上,根据结果方可予以确定或排除。

四脱水 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.高渗性脱水 A。失水多于失钠 2.低渗性脱水 B。钠水等比丢失 3.等渗性脱水 C.失钠多于失水 (二)填空题

l.脱水是指体液丢失致体液容量不足,从而引起____明显减少的现象。 2.高渗性脱水者失水多于失钠,其血清钠浓度~___mmol/L,血浆渗透压 mOsm/L。

3.低渗性脱水者失钠多于失水,其血清钠浓度保持在__~mmol/L,血浆渗透压 mOsm/L。 4.等渗性脱水者水与钠成比例的丧失,细胞外液呈等渗状态,血清钠浓度保持在 mmol/L,血浆渗透压保持在____mOsm/L。 5.严重高渗性脱水的婴幼儿容易发生____。 (三)单项选择题

1.低渗性脱水见于( )

A.昏迷病人补液不足 B.高热大量出汗 D.长期使用排钠利尿剂 C.糖尿病酮症酸中毒 2.高渗性脱水见于( ) A.急性腹泻 B.剧烈呕吐 D.高热大量出汗 C.大面积烧伤

3.等渗性脱水见于( )

A.昏迷病人补液不足 B.高热大量出汗

C。糖尿病酮症酸中毒 D.大面积烧伤

4.体重下降达2%~⒋%,主要表现为疲乏、口渴、皮肤黏膜干燥、体位性低血压、 尿量减少,其脱水程度为( ) A.轻度 B.中度

C。重度 D.极重度

5.体重下降达5%~9%,因组织间液和血容量明显减少,表现为皮肤弹性下降，眼 窝凹陷、静脉塌陷、心悸、血压下降,其脱水程度为( ) A.轻度 B.中度 C。重度 D极重度

6?体重下降达10%以上,常出现循环衰竭和中枢神经系统功能障碍,如少尿、脉搏 细弱、收缩压明显下降、谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷,其脱水程度为( ) A。轻度 B.中度

C。重度 D.极重度 : (四)多项选择题

1.高渗性脱水的临床表现特点为( ) A。口渴感明显

B.少尿 C。尿比密升高 D。较少发生休克

E。重度脱水可出现嗜睡、抽搐和昏迷 2.低渗性脱水的临床表现特点为( )

A。早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现 B。口渴感不明显 C。尿比密下降

D。血容量不足出现早而明显 E。脱水貌较明显 (五)思考题

1.比较不同类型脱水临床表现的异同。 r 2.列举反映等渗性脱水严重程度的指标。 (六)案例分析题

病例简介 男,42岁,因“发热、腹泻伴呕吐、口渴5天”,以“感染性腹泻∷收人 院。体格检查:T39C,BP110/75mmHg,面色潮红,皮肤黏膜干燥。∴腹部轻压痛,其 余体征阴性。实验室检查:血Na+160mmol/L,血浆渗透压320mosh/L,尿比密 1.040,其余化验基本正常。

1.根据病例简介中的资料判断病人的脱水类型,并阐述理由。 ∷ ⒉对该病人进一步问诊的重点内容有哪些?

3・就病例简介中∷的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

参考笞案

(-)配对题

⒈A 2-c 3~B (=)填空题

l・细胞外液

2,>150mmol/L >310mOsm/L 3.《130mmol/L <280mOsm/L

4.130~145mmol/L 280~310mOsm/L 5.脱水热

(三)单项选择题

l。D 2。D 3。D 4。A 5。B 6。c (四)多项选择题

1.ABCDE ⒉ABcDE (五)思考题

⒈比较不同类型脱水临床表现的异同。

高渗性脱水的临床特点为口渴明显,尿比密升高,血容量下降较轻,较少发生休克,

脑细胞脱水可引起谵妄、昏迷、局部颅内出血<蛛网膜下腔出血甚至死亡。脱水严重的 婴幼儿可发生脱水热。低渗性脱水的临床表现为早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、 呕吐等低钠血症表现,口渴感不明显,尿比密下降;血容量不足出现早而明显,重度低

钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。皮肤弹性明显下降、黏膜干燥、眼窝凹陷、婴 幼儿囟门凹陷等脱水貌较明显。等渗性脱水的临床特点为轻症或早期病人无明显口渴感, 但血容晕不足的临床表现出现较早。

2.列举反映等渗性脱水严重程度的指标。

等渗性脱水的临床特点为血容量不足的临床表现出现较早。因此,∴反映等渗性脱水

严重程度的指标主要与血容量有关。∷具体有:生命征尤其是血压和脉搏∴体重Ⅱ∷山入量 尤其是尿量、皮肤温湿度及弹性、眼窝凹陷、静脉充盈程度、尿比密，意识状态等。 (六)案例分析题

1.根据病例简介中的资料判断病人的脱水类型,并阐述理由。

该病人发热、腹泻5天,且有口渴、皮肤黏膜干燥等脱水表现,实验室检查结某显示 血Na+16ommol/L,血浆渗透压32OmOsm/L,符合高渗性脱水的特点。此外,高渗性脱 水病人可表现为尿少、尿比密增加等。资料中未提及病人的尿量变化,但尿比密1.040 尿比密明显增加,也支持高渗性脱水的判断。高渗性脱水的主要原因是失水多于失钠。 该病人腹泻、呕吐5天,可导致大量消化液丢失,虽然呕吐或腹泻丢失的是等渗液,但若 不给任何处理,也可导致失水多于失钠。此外,病^伴有发热河致出汗较多而导致水分 丢失增多(汗液中的钠含量较低)。 ∶ 2.对该病人进一步问诊的重点内容有哪些?

根据对所提供资料的分析已知病人因感染性腹泻而发生了高渗性脱水,为进ˉ步了 解病人脱水的严重程度还应进一步了解病人腹泻与呕吐的次数，量，饮食饮水及尿液的情况体重中的变化，还应询问病人体温变化的特点以便判断有无脱水热的可能，此外还需要了解病人发病后所采取的措施及其效果，尤其有无采取补液措施，补液的方式，量。成分，速度等，以便分析其未能有效纠正脱水的可能原因。 ∶ Ⅱ

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

∷病人存在发热、腹泻、呕吐等导致水分丢失的因素,临床表现为口渴、皮肤黏膜干

燥、尿比密升高,提示已有体液不足。此外病人有体温过高及腹泻其体温升高及腹泻与肠道感染有关（医疗诊断为感染性腹泻）因此该病人初步的护理诊断及 其相关因素有以下方面:

(1)体液不足 与腹泻、呕吐及发热所致水分丢失有关。 (2)体温过高 与肠道感染有关。

(3)腹泻 与病原体感染有关。

五、呼吸困难 习题与自我评价

【习题】

(-)配对题

1.吸气性呼吸困难 A。呼吸浅快,吸气与呼气均感费力

2.呼气性呼吸困难 B。吸气费力,时间明显延长,;重者出现“三凹征” ⒊混合性呼吸困难 G呼气费力、呼气时间∷明显延长或缓慢 (二)填空题

⒈三凹征的特征为吸气时 ——、—— 和——明显凹陷。 2.酸中毒呼吸困难的特征为____。

3.呼吸浅表、缓慢,可有节律异常如间停呼吸为__ェ_所致呼吸困难的特征。 4.呼吸变慢变深,常伴有鼾声和呼吸节律异常如呼吸遏止、双吸气样呼吸为 ____所致呼吸困难的特征,

5.病人多于熟睡中突感胸闷、憋气,被迫坐起,惊恐不安,伴有咳嗽,轻者数分钟 至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解,为——的特点: (三)单项选择题

1・夜间阵发性呼吸困难主要见于( ) A.右心衰竭B急性左心衰竭 C全心衰竭D肺气肿

2.吸气性呼吸困难产生的主要原因为（ ）

A喉、气管、大气管狭窄或阻塞,气流进人肺部不畅 B.广泛肺部病变,呼吸面积减少

C.细支气管痉挛、狭窄,气流呼出不畅 D.呼吸中枢兴奋性降低

3.混合性呼吸困难产生的主要原因为( )

A.喉、气管、大气管狭窄或阻塞,气流进人肺部不畅 B广泛肺部病变,呼吸面积减少

C.细支气管痉挛、狭窄,气流呼出不畅 D.呼吸中枢兴奋性降低

4.呼气性呼吸困难产生的主要原因为( )

A.喉、气管、大气管狭窄或阻塞,气流进人肺部不畅 B.广泛肺部病变,呼吸面积减少

G细支气管痉挛、狭窄,气流呼出不畅: D呼吸中枢兴奋性降低

5.左心衰竭呼吸困难产生的主要原因为( ) A.肺淤血B.体循环淤血 C.气道阻塞 D呼吸中枢受抑制 (四)多项选择题

l.心源性呼吸困难的临床表现特点为(

A.活动时出现或加重B休息后减轻或缓解 C坐位减轻 D.仰卧位加重E.重者端坐呼吸

2.重度呼吸困难的表现为( )

A.登高及上楼时气急B重度活动后呼吸困难C.洗脸、穿衣时感呼吸困难 D休息时感呼吸困难E.日常生活完全依赖他人 (五)思考题

l.比较呼气性呼吸困难、吸气性呼吸困难与混合性吁吸困难临床表现的异同: 2・判断吁呷困难严重程度的主要依据是什么？简述不同呼吸困难病人的临床表 现特点。 ∷∷ ∷ (六)案例分析题

病例简介 男性，58岁，吸烟40年，每日1包烟，咳嗽咳痰30余年，近3天来发热、喘息、经抗感染治疗喘息不缓解，动则加剧，体格检查；体温37.8 呼吸30次/分，口唇发绀，呼吸费力，呼气时间延长，听诊两肺可闻及哮鸣音，右下肺较多湿罗音。 1 该病人最可能发生的是什么问题？推测其类型并阐述理由。 2 该病人还需要通过进一步问诊明确的问题有哪些

3就该病人病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及依据。

参考笞案

(-)配对题

⒈B ⒉C ⒊A (二)填空题

l.胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 2.呼吸深长而规则 可伴有鼾声 3.吗啡 巴比妥类药物中毒 4.重症颅脑疾病

5.夜间阵发性呼吸困难 (三)单项选择题

1.B 2。A 3。B 4。C 5。A (四)多项选择题

l。 ABCDE 2。 CDE (五)思考题

1.比较呼气性呼吸困难、吸气性呼吸困难与混合性呼吸困难临床表现的异同。

无论何种呼吸困难类型的病人均可有空气不足、呼吸费力的感觉。吸气性呼吸困难 者主要表现为吸气费力,时间明显延长,重者可出现“三凹征”;呼气性呼吸困难者主要 表现为呼气费力,呼气时间明显延长或缓慢,常伴哮鸣音;混合性呼吸困难者吸气与呼 气均感费力,呼吸浅快,常伴呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音。

2.判断呼吸困难严重程度的主要依据是什么?简述下同程度呼吸因难病人的临床表 现特点。

临床上通常以病人完成日常生活活动情况来判断呼吸困难的程度。

轻度呼吸困难煮可在平地行走,登高或上楼时感气急,于中度或重度体力活动后可 出现呼吸困难；中度呼吸困难者平地慢步行走中途需休息，轻体力活动时亦可出现呼吸困难，日常生活需他人帮助；重度呼吸困难者洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助。 (六)案例分析题

l.该病人最可能发生的是什么问题?推测其类型并阐明理由。

病人喘息,动则加剧?体格检查呼吸30次/分,所以最可能发生的是呼吸困难。根据

病人有吸烟史40年，咳嗽咳痰30余年等资料，可推测其呼吸困难是由于呼吸系统疾病所致。肺源性呼吸困难常见的有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合星呼吸困难3种类型。该病人呼气费力,呼气时间延长,听诊两肺哮鸣音,符合支气管痉挛所致呼气性呼

吸因难的临床表现特点。此外,病人有发热，右下肺听诊闻及较多湿罗音，所以还应考虑其有无因肺炎导致呼吸面积减少而引起的混合型呼吸困难。

2.该病人还需要通过进一步问诊明确的问题有哪些?

对于该病人还需要进一步问诊明确的问题主要是呼吸困难的严重程度及对日常生活

活动的影响,有无因呼吸困难引起语言困难、意识障碍等表现，有无紧张、焦虑、恐惧 等情绪反应,有无因呼咴困难所致睡眠障碍，以及诊断，治疗与护理经过,，重点为吸氧 倩况、效果如何,有无使用解痉药物、药扬名称及其效果如何。

3.就该病人病例简介中的资料,列举该病初步的护理诊断假设及依据

(1)低效性呼吸型态。依据:呼吸贵力:呼气时间延长,呼吸30次/分,口唇发绀, 听诊两肿可闻及哮鸣音,有下肺较多湿性啰音。 (2)活动无耐力。依据:病人呼吸困难,动则加剧。

六 咳嗽与咳痰 习题与自我评价

(一)配对题

l.无色透明痰 A 多见于支气管肺癌、肺结核和肺淤血 2.黄色或黄绿色痰 B 多见于急性肺水肿

⒊粉红色泡沫痰 C多见于急性支气管炎、支气管哮喘 4.铁锈色痰 D 多见于化脓性细菌感染

5.分层痰 E 多见于肺炎球菌肺炎和肺梗死 6.红色或粉红色痰 F 多见于支气管扩张和肺脓肿 (二)填空题

1.咳嗽时间小于3周称为______。 2.咳嗽时间大于3周称为______。

3.咳嗽短促、断续、.音调高，可单发、散发或阵发性咳嗽为______ 的临床表现特点。 4.咳嗽伴痰液称为 _______ 。 ⒌夜间咳嗽多见于 ______病人。

6.极度衰弱或声带麻痹者咳嗽的音色特点为 _______。 7.骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致 ______。

8.不能有效咳痰者,疚液癍留可诱发球加蕈肺部感染,使肺___功能受损。 (三)单项选择题

1 引起咳嗽与咳痰最常见的病因是( ) A.呼吸系统疾病 B 新血管疾病 C.血液系统疾病 D 消化系统疾病 2.突然发生的咳嗽多见于( ）

A 呼吸道异物 B 慢性支气管炎 C 支气管扩张 D 肺结核 3.长期慢性咳嗽多见于（ ) A 吸人刺激性气体 B 呼吸道异物

C 气管或支气管分叉部受肿瘤压迫 D 慢性支气管炎

4 脓痰伴恶臭提示( )

A 肺炎球菌感染 B 厌球菌感染

C. 结核菌感染 D 化脓性细菌感染 5 咳嗽伴夜间砗发性呼吸困难|见于（ ） A 肺气肿 B 肺结核

C 左心功能不全D 右心功能不全

6 与无力咳嗽及咳痰相关的现存性护理诊断为（ ） A 清理呼吸道无效 B 营养不良：低于机体需要量 C 睡眠型态紊乱 D 潜在并发症：自发性气胸

7 与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加有关的现存性护理诊断为（ ) A 清理呼吸道无效 B 营养不良：低于机体需要量 C 睡眠型态紊乱 D 潜在并发症：自发性气胸 8 与夜间频繁咳嗽有关的现存性护理诊断为（ ） Ａ 清理呼吸道无效 B 营养不良：低于机体需要量 C 睡眠型态紊乱 D 潜在并发症：自发性气胸 ９ 与剧烈咳嗽有关的合作性问题为（ ）

Ａ 清理呼吸道无效 B 营养不良：低于机体需要量 C 睡眠型态紊乱 D 潜在并发症：自发性气胸 １０ 咳嗽声音嘶哑多见于（ ） Ａ 极度衰弱 Ｂ 声带麻痹 Ｃ 喉癌 Ｄ 肺结核 (四)多项选择题

１ 咳嗽与清晨或夜间变动体位时加剧伴咳嗽，多见于（ ） A.慢性支气管炎 Ｂ 支气管扩张症 Ｃ 肺脓肿 Ｄ 肺结核 Ｅ 急性肺炎

２ 剧烈咳嗽者应警惕有无并发（ ）

Ａ 自发性气胸 Ｂ 高血压 Ｃ 肺不张 Ｄ 肺气肿 Ｅ咯血

(五)思考题

l.简述支气管扩张病人咳嗽咳痰的特点。 2简述长期慢性咳嗽、咳痰对病人的影响。 (六)案例分析题

病例简介 男性,７０岁。有吸烟史50年,慢性咳嗽咳痰30年,每年冬季发病。１周前因天气骤然变冷,发热、咳嗽、咳痰症状加重,到医就诊。体格检查:Ｔ３8.5℃,脉搏９６次＼分，呼吸２４次＼分，血压１１０＼８０ｍｍＨｇ，胸部视诊呈筒状胸，触诊双侧语颤减弱，叩诊呈过清音,听诊两肺可闻及散在干哕音,左下肺闻及湿哕音。

1.为进工步确认该病人现存的或潜在的健康问题,还需要进一步通过问诊收集哪些资料？ 2.通过进一步收集资料获得的结果为:病人咳嗽的时间较长,有30年病程,逐渐加重 ,每年冬季发作,每次持续约3个月余,为慢性咳嗽。咳嗽多伴咳痰为湿性咳嗽,痰的 性，一般为白色黏液性:偶有黄色脓痰。1周来痰呈黄色黏液脓性,痰量明显增多,每日 50~1ooml,不易咳出。由于咳嗽、咳痰,1周来食欲有所下降,夜间咳嗽频繁导致睡眠

质量下降,活动后感胸闷、气急。平时经常服用“止咳化痰药”,上述症状时轻时重。请再分析和综合资料的基础上，列举该病人的护理诊断假设及相关因素。

参

(-)配对题

⒈C ⒉D 3B ４Ｅ ５Ｆ ６Ａ (二)填空题 1.急性咳嗽 2.慢性咳嗽 3.干性咳嗽 4.湿性咳嗽

5.左心衰竭和肺结核 6.低微或无声 7.肋骨骨折 8.通气与换气 (三)单项选择题

1.A 2A 3Ｄ ４Ｂ ５Ｃ ６Ａ ７Ｂ ８Ｃ ９Ｄ 10.C

(四)多项选择题 1.ABC 2AE (五)思考题

1.简述支气管扩张病人咳嗽咳痰的特点。

支气管扩张病人的咳嗽通常为湿性咳嗽,于清晨或夜间体位变动时明显。脓痰、量 大,每日可达100ml以上,静置后可出现分层现象:上层为泡沫,中层为浆液或混浊黏 液,底层为坏死组织,有恶臭味。 2.简述长期慢性咳嗽、咳痰对病人的影响。

长期剧烈、频繁咳嗽可致呼吸肌疲劳、酸渖,使病人不敢有效咳嗽和咳痰,并可致 头痛、失眠,或因食欲减退、机体能量消耗增加引起明显消瘦。剧烈咳嗽可因脏层胸膜 破裂引起自发性气胸,或因呼吸道黏膜上皮受损产生咯血,也可使近期胸、腹部手术者 伤口裂开,骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致肋骨骨折。不能有效咳痰者,痰液潴留可诱发 或加重肺部感染,并可使肺通气与换气功能受损。 (六)案例分析题

1.为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题,还需要进一步通过问诊收集哪些 资料?

为进一步确认病人现存的或潜在的健康问题,需进一步问诊的内容包括咳嗽与咳

痰的特点,如咳嗽时间、咳嗽性质、咳嗽节律和音色,咳痰的量、痰的性状、颜色及气 味等,以及能否有效咳嗽与咳痰,咳嗽与咳痰对病人影响，诊断、治疗与护理经过。 2.请在分析和综合资料的基础上,列举该病人的护理诊断假没及相关因素。 该病人的可能的护理诊断假设及其相关因素如下: - (1)清理呼吸道无效 与不能有效咳痰有关。 (2)活动无耐力 与肺功能不全有关。 (3)睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关。

七咯血

习题

(一)配对题

l.少量咯血 A每日咯血量达500ml以上

2.中量咯血 B每日咯血量在100ml以内 3.大量咯血 C每日咯血量100~500ml (二)填空题

1.咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出者,包括大量咯血、血痰 或（）。

⒉肺结核、支气管扩张症、出血性疾病等所致的咯血,颜色多（） 3.左心哀竭肺水肿所致的咯血为（）。 4.肺梗死引起的咯血为（）

5.肺炎球菌性肺炎引起的咯血为____。 (三)单项选择题

1.我国咯血的首要原因为( ) A支气管扩张 B肺结核 C二尖瓣狭窄 D血液病

2.大咯血过程中咯血突然减少或中止,继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、 大汗淋漓、颜面青紫,最可能发生的情况是（） A窒息 B肺不张

C.继发感染 D失血性休克

3.咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，最可能发生的情况 是( )

A窒息 B肺不张

C继发感染 D失血性休克

4.大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等,最可能发生 的情况是（）

A窒息 B肺结核

C继发感染D失血性休克

5.大咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧,伴肺部局限性干、湿哕音,最可能发 生的情况是( )

A窒息B肺不张

C继发感染 D失血性休克 6.大咯血直接致死的重要原因为( ) A窒息 B肺不张

C继发感染 D失血性休克 (四)多项选择题

L.与大量咯血有关的现存性护理诊断或合作性问题是（）

A恐惧 B潜在并发症：肺不张

C潜在并发症:窒息 D潜在并发症：低血容量性休克 E潜在并发症:肺部感染 2.大咯血是指( )

A每日咯血量在100ml以内 B每日咯血量在100~500ml C每日咯血量达500ml以上 D一次咯血100~300ml E一次咯血300~500ml (五)思考题

1.少量咯血,如何与鼻咽部出血相区别? 2.如何鉴别咯血与呕血?

3.哪些病人在大咯血过程中应特别注意有无并发窒息?出现哪些表现应考虑发生窒 息的可能。

(六)案例分析题

病例简介 女性,58岁。1天前,晨起感喉痒不适,剧咳后突然大口咯出鲜红色血液数次,每次约50~10oml,有血块,几小时内总量约达600ml,自觉头晕、心慌、气急,感到非常紧张、焦虑,即到医院就诊。病人50年前患麻疹合并肺炎后,开始咳嗽、咳黄痰,间断发热及多次咯血,诊断为支气管扩张症。多次住院治疗,经抗炎、止血治疗后好转。体格检查:体温37.2C,脉搏100次/分,呼吸24次/分,血压100/60mmHg,意识清楚,呼吸略促。口唇不发绀,无颈静脉怒张。视诊胸部呈桶状胸,叩诊呈过清音,左肺下野闻及大、中水泡音和散在干哕音。心脏听诊心率100次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及。双下肢无水肿,可见杵状指 (趾)。

l.请根据病人咯血的情况估计其咯血的量。

2.为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题,进一步重点评估的内容是什么? 3.列举该病人护理诊断或合作性问题的假设及相关因素或危险因素。

参

(一)配对题 lB 2 C 3A (二)填空题 1.痰中带血 2.鲜红

3-浆液性粉红色泡沫样

4.黏稠暗红色血痰 5.铁锈色血痰 (三）单项选择题

1.B 2.A 3.B 4.D 5.C6.A

(四卜多项选择题 l.ABCDE 2.CE (五）思考题

⒈少量咯血,如何与鼻咽部出血相区别?

鼻出血多自鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶;鼻腔后部出血,病人因血液自 后鼻孔沿软腭与咽后壁下流而有咽部异物感。 2.如何鉴别咯血与呕血? 咯血与岖血的鉴,见表：

咯血 呕血

病因 肺结核、肺癌、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血 肺炎、肺脓肿、心脏病等 性胃炎、胃癌等

出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出,可呈喷射状

血色 鲜红色 棕色或暗红色,偶鲜红色 血中混有物 痰液、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性

黑便 除非咽下血液，否则没有 有,呕血停止后仍持续数日 出血后咳痰情况 常有血痰数日 无痰

3.哪些病人在大咯血过程中应特别注意有无并发窒息？出现哪些表现应考虑发生窒 息的可能。

窒息为咯血直接致死的重要原因,常发生于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用 镇静或镇咳药及精神极度紧张者。有上述情况的大咯血病人在咯血过程中若出现咯血突 然减少或中止,继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫等情况 时,应考虑窒息的可能。 (六)案例分析题

1.根据病人咯血的情况估计其咯血的量。

估计咯血程度的主要依据是病人的咯血量,每日咯血量在100ml以内,为少量咯血, 每日咯血量在100~500ml为中等量咯血,每日咯血量达500ml以上,或ˉ次咯血达

300~500ml,伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感等为大 量咯血。该病口咯血,一天咯血量600ml左右,伴头晕、心慌、气急、紧张,属于 大量咯血:

2.为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题,进一步重点评估的内容是什么? 虽然咯血量的多少与病情的严重程度不完全一致,但大量咯血者因血液在支气管内 滞留或失血,可产生各种并发症,常见有:①窒息:表现为大量咯血过程中咯血突然减 少或中止:继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫,重者意识 漳碍;②肺不张:表现为咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀,呼吸音减弱或消失; ⑧继发感染:表现为咯血后发热、体温持续不退(咳嗽加剧:伴肺部局限性干、湿哕音; ④失血性休克:表现为大量咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少 尿等。所以该病人进一步评估的重点是通过监测病人的血压、脉搏、呼吸、体温及意识 的变化,有无肺部呼吸音减弱、消失或干、湿哕音,有无血容量不足的表现等,及早发 现病人有无上述并发症的表现。此外,还应观察病人咯血的转归,是停止还是继续咯血, 程度如何。

3.列举该病人护理诊断或合作性问题的假设及相关因素。 根据病例简介,病人焦虑情绪是现存的;病人咯血不止、量多,精神非常紧张,存在大咯血所致的窒息的危险,以及大咯血后因血块堵塞支气管所致肺不张的危险;病人头晕、心慌、气急、血压偏低、有低热,可以推测其存在组织灌注量改变的情况;此外,也不能排除咯血后血液滞留于支气管所致肺部继发性感染的可能。 (l)焦虑 与大量咯血不止有关。 (2)潜在并发症:窒息。 (3)潜在并发症:休克。 (4)潜在并发症:肺不张。

(5)潜在并发症:肺部继发感染。

八 发绀

习题

【习题】 (-)配对题

1.严重休克所致的发绀 A・中心性发绀

2.心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的发绀 B.周围性发绀 3.大量进食含有亚盐的变质蔬菜所致的发绀 C.肠源性发绀 (二)填空题

1.血液中脱氧血红蛋白(旧称还原血红蛋白)增多或血中含有异常血红蛋白衍生物 所致的皮肤黏膜青紫的现象,称为____。

2.中心性发绀是指由于心、肺疾病导致____引起的发绀。

3.肺性发绀是指由于呼吸系统疾病导致肺通气、换气或弥散功能障碍,使氧气不能 进人或不能进行交换,血中____引起发绀。

4.左心、右心和全心衰竭所致的发绀多为_____。

5.由大量进食含有亚盐的变质蔬菜引起的发绀,称为_____。 (三)单项选择题

1.可见皮肤黏膜青紫,毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量通常超过( ) A.50g/L B.100g/L C.150g/L D.200g/L 2.可见皮肤黏膜青紫,血液中高铁血红蛋白通常达( ) A.10g/L B.20g/L C.30g/L D.40g/L 3.可见皮肤黏膜青紫，血液中硫化血红蛋白通常达（） A,5g/L B.10g/L C.15g/L D.20g/L

4.临床所见，即使血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀的疾病是（） A.肺气肿 B.法洛四联症 C.心力衰竭 D.严重贫血

5.临床所见，虽然脱氧血红蛋白绝对量超过正常，但发绀较轻，易被忽视的是（） A.肺气肿 B.法洛四联症 C.心力衰竭 D.休克 (四)多项选择题

l.中心性发绀的特点是( )

A.全身性发绀 B.发绀部位皮肤温暖 C.静脉血呈深棕色 D.常伴杵状指(趾) E.红细胞可增多 2.周围性发绀的特点是( )

A.肢体末梢与下垂部位发绀 B.发绀部位皮肤温度低 C.按摩或加温后发绀可消失 D.常伴杵状指(趾) E.红细胞可增多

3.高铁血红蛋白血症发绀的特点为( )

A.急骤出现 B.暂时性 C.病情危重 D静脉血皇深棕色E.经氧疗后青紫可消退

4.最易观察到发绀的部位是( ) A.舌 B.口唇 C.鼻尖 D.颊部 E.甲床 (五)思考题

l.为确认病人有无发绀,重点应观察哪些部位?为什么？

2.比较中心性发绀和周围性发绀临床表现特点的异同。 (六)案例分析题

病例简介 男性,5岁,3天前因感冒后咳嗽、咳痰、气促、.口唇青紫人院。患儿自 幼有发绀,主要分布于口唇及甲床,在哭吵或感冒时出现病逐年加重,平时不爱活动, 喜欢蹲踞,行走⒛~30米或登楼即有气促。本次发病较重,严重影响休息、睡眠与活动, 患儿父母对此焦虑万分。体格检查:体温37.4C,脉搏l15次/分,呼吸30次/分,血压 110/70mmHg,面部及口唇、甲床发绀,颈静脉怒张。呼吸急促,两下肺闻及细湿哕音。 心浊音界向左扩大,心前区呈抬举性搏动,心率115次/分。胸骨左缘第二肋间有2/6级 收缩期吹风样杂音,双下肢轻度凹陷性水肿,可见杵状指(趾)。

1.该病儿发绀可能的类型和原因是什么?需进一步问诊的重点是什么? 2.根据现有资料,列举该病儿的护理诊断假设及其依据。

参

(一)配对题

⒈B 2.A 3.C (二)填空题 1.发绀

2.动脉血氧饱和度降低

3.脱氧血红蛋白增多 4.混合性发绀: 5.肠源性发绀 (三)单项选择题

l。A 2。C 3。A 4。D 5。D (四)多项选择题

1∶ABDE 2。 ABC 3。 ABCD 4。 ABCDE (五)思考题

1.为确认病人有无发绀,重点应观察哪些部位?为什么? 为确认病人有无发绀,重点观察的部位包括舌、口唇、鼻尖、耳垂 面颊部和甲床等处。 因为上述部位都是皮肤较薄、色素较少且毛细血管丰富的末梢,视诊发绀较其他部位明显。 2.比较中心性发绀和周围性发绀临冰表现特点的异同。

中心性发绀和周围性发绀的相同点为血液中脱氧血红蛋白均增高。中心性发绀和月 围性发绀的不同点为:中心性发绀为全身性发绀,除四肢与颜面外,亦可见于舌、口腔 黏膜和躯干皮肤,发绀部位皮肤温暖,常伴有杵状指(趾)及红细胞增多。周围性发绀 为肢体末梢与下垂部位发绀,如肢端、耳垂与鼻尖,发绀部位皮肤温度低,按摩或加温 后发绀可消失。 (六)案例分析题

l.该病儿发绀可能的类型和原因是什么?需进一步问诊的重点是什么?

病儿主要症状为发绀伴呼吸困难。病儿自幼有发绀,主要分布于口唇及甲床,在哭 吵或感冒时出现并逐年加重,常取蹲踞体位,行走⒛~3o米或登楼即有气促。体格检查 见有心脏扩大、心脏杂音和杵状指(趾)。据此可推测病儿以先天性发绀性心脏疾病所致 中心性发绀的可能性大,呼吸道感染加重是引起发绀的诱因。

由于护士关注的不是先天性心脏病的诊断和处理,而是疾病可能导致的病儿活动、 睡眠、情绪等方面问题的护理,所以进一步问诊的重点应为发绀对病人的影响,包括病 儿亲属对发绀的情绪和应对方面的反应及对病儿病情的理解。

2.根据现有资料,列举该病儿的护理诊断假设及其依据。 (1)气体交换受损。依据:病儿呼吸急促、心率增快、焦躁不安。 (2)活动无耐力。依据:病儿因心脏疾病出现发绀伴呼吸困难。 (3)照顾者角色紧张。依据:病儿本次发病较重,其父母万分紧张。

九心悸 习题

【习题】

(-)配对题

1.心律失常所致心悸 A.由自主神经功能紊乱引起

2.心脏搏动增强所致病理性心悸 B.由心动过缓、期前收缩、心房颤动等引起 3,心脏神经官能症所致心悸 C.由心排血量增加的疾病引起 (二)填空题

l.一般认为心悸发生的基础是___。 2.心悸时心率可快可慢,心律可____。

3.心律失常所致心悸其严翠程度与心脏病变程度常____。

4.心悸病人可因心悸所致焦虑、恐惧、失眠等不适影响工作、学习、睡眠和日常生活， 但一般___。

5.与心悸发作所致疲乏无力有关的现存性护理诊断是____。 (三)单项选择题

1.心悸病人常见的主诉为`心脏跳动时的( ) A.痛感 B.针刺感 C.有节奏的起伏感 D.不适感或心慌感

2.由心脏搏动增强引起的生理性'心悸,其临床表现的特点为（） A.持续时间长 B反复发作

C.常伴胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等症状 D.一般不影响正常活动

⒊由心脏搏动增强引起的病理性心悸, 其临床表现特点为( ) A.心悸发生常与焦虑、精神紧张、 B.持续时间较长或反复发作 C.常伴神经衰弱的表现 D・一般不影响正常活动

⒋心脏神经官能症所致的心悸，其临床表现特点为（） A心悸发生常与焦虑、精神紧张、情绪激动等精神因素有关 B持续时间较长或反复发作 C.严重发作著可发生猝死

D.常伴胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等症状

5.突然发生的心律失常如阵发性心动过速，心悸多( ) A.非常明显 B比较明显 C.不太明显 D.不明显

6.慢性心律失常如心房颤动,心悸多( )

A.非常明显 B比较明显 C.不明显 D很不明显 (四)多项选择题

1.可引起生理性心悸的药物有( )

A.肾上腺素 B阿托品C甲状腺素 D氨茶碱 E普萘洛尔

2生理性心悸的常见诱发因素有( ) A.精神过度紧张 B饮酒 C喝浓茶 D.喝咖啡 E大量吸烟

(五)思考题 I

1.比较生理性与病理性因素所致心悸在病因和临床表现方面的异同。 2.严重心律失常所致'心悸病人评估时应特别注意什么?为什么? (六)案例分析题

病例简介 女性,40岁。诉近来工作负荷过重、情绪不佳,今天中午于饱餐后突然 感到心脏乱蹦、难以忍受,伴心前区不适、胸闷、气短和头晕,自测脉搏细弱,具体数 不清,卧床休息后症状好转,遂来就诊。病人诉疲乏无力,仍感心脏乱蹦,害怕反复发 作后会有生命危险,因此心情非常紧张、焦虑,不敢活动一活动起来气短，既往无类 似发作体格检查:T36. 9，脉搏200次/分,呼吸22次/分,意识清晰,心率200次/

分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,心音稍低。心电图示预激综合征(阵发性 室上性心动过速。

⒈该病人最可能发生的是什么情况?

2・列举心悸发作对病人现存的或潜在的影响。 3.列举该病人初步的护理诊断假设及相关因素。

参

(一)配对题

⒈B ⒉C 3-A (二)填空题 l.心脏活动过度 2.规则或不规则 3.不一致 4.无危险性

5.活动无耐力 ~ (三)单项选择题

1 D 2 D 3 B 4 A 5 B 6 C (四)多项选择题

1.ABCD 2ABCDE (五)思考题

1.比较生理性与病理性因素所致心悸在病因和临床表现方面的异同。

无论是生理性还是病理性心悸,就病因而言都是由于心肌收缩力增强所引起。不同 的是生理性心悸多由剧烈活动、或精神过度紧张时、大量吸烟,饮酒、浓茶或咖啡,以 及应用某些药物如麻黄素、氨茶碱、肾上腺素、阿托品、甲状腺片等生理性因素所诱发; 病理性心悸则因器质性或先天性心脏病所致心室肥大或增大,以及甲状腺功能亢进、发 热、贫血、低血糖症等可使心排血量增加的疾病所引起。就临床表现而言,两者都表现

为心悸,但生理性心悸持续时间较短,可伴有胸闷等其他不适,一般不影响正常活动,

病理性心悸则持续时间长或反复发作,常伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病 的表现。

2.严重心律失常所致心悸病人评估时应特别注意什么?为什么?

因少数严重心律失常所致心悸病人可发生猝死,所以评估中应特别注意有无血压下 降、大汗、意识障碍、脉搏细数不能触及等表现。一旦发生,及时与医师联系,以使病 人得到及早救治。 (六)案例分析题

l.该病人最可能发生的是什么情况? 、

根据病例简介,病人自觉心脏乱蹦,心电图结果显示预激综合征、阵发性室上性心 动过速,可以推测病人最可能发生的是由于心律失常引起的心悸。 2.列举心悸发作对病人的影响。

心悸发作对病人的影响主要表现在身体上出现疲乏无力及情绪上出现紧张和焦虑。 虽然除少数严重心律失常所致心悸者可发生猝死外,一般无生命危险,但若心悸得不到 及时控制而频繁发作,则会对病人的土作、学习、睡眠及日常生活造成影响。 3.列举该病人初步的护理诊断假设及相关因素。

该病人既往无类似发作史,突然出现心脏乱蹦、难以忍受,加上害怕反复发作后会 有生命危险,从而出现紧张、焦虑情绪:病人自感疲乏无力,不敢活动,并且活动后气 短,因此病人初步的护理诊断假设及相关因素有: (1)焦虑 与心悸发作所致不适及担心预后有关。 (2)活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关。

十恶心与呕吐 习题与自我评价

(一)配对题

1.低位肠梗阻呕吐的特点 A.呕吐呈喷射状 2.颅内高压呕吐的特点 B.呕吐物为宿食

3.幽门梗阻呕吐的特点 C・呕吐频繁,可有胆汁 4.高位肠梗阻呕吐的特点 D.呕吐物有粪臭味 (二)填空题

1.进食过程中或餐后即刻发生少量多次呕吐为__所致呕吐的特点。 2.低位肠梗阻者呕吐物有____味。

3.高位肠梗阻者呕吐频繁且量多,呕吐物常含较多~___。

4.幽门梗阻者呕吐物多为宿食,有____味,常于数餐后或夜间发生。 5.与呕吐物误吸入肺内有关的现存性护理诊断为____。

6.与婴幼儿、老人及意识障碍者呕吐有关的合作性问题为—— 7.与呕吐引起体液丢失有关的危险性护理诊断为___。 8.与呕吐引起体液丢失有关的现存性护理诊断为____。

9.与长期频繁呕吐和食物摄人量不足有关巾现存性护理诊断为____。 (三)单项选择题

l.下列各项属于反射性呕吐的是( ) A.糖尿病酮症酸中毒B.脑出血 C.急性胃肠炎 D.使用化疗药物

2・下列各项属于中枢性呕吐的是( ) A.糖尿病酮症酸中毒B急慢性胃炎 C.晕动病 D青光眼

3.有恶心先兆,胃排空后仍干呕不止, A.急性胰腺炎B脑炎 C.偏头痛D颅脑损伤

4.颅内高压所致的呕吐常伴有( ) A.明显恶心B.剧烈头痛 C.大汗淋漓D眩晕

5.幼儿发生剧烈呕吐时, 护士应首先评估( ) A呕吐物性状B呕吐时的体位 C.饮食情况D血压有无波动

6.意识不清卧床病人发生呕吐时,护士应首先评估( ) A呕吐物的性状 B.血压有无波动 C意识障碍是否加重 D.呕吐时的体位 (四)多项选择题

1.呕吐时易发生误吸的是( ) A.幼儿B老年人C危重病人 D.意识障碍者E肥胖者

2.呕吐可导致哪些类型水、电解质和酸碱平衡紊乱( ) A脱水 B.代谢性酸中毒 C低钾血症D.低钠血症 E.低氯血症 (五)思考题

⒈否同水平胃肠道梗阻所致的呕吐有何不同?

2・一位l岁病儿发生剧烈呕吐,为了了解呕吐对该病儿的影响,还需具体评估哪些 内容?

(六)案例分析题

病例简介 男性,55岁。2个月前开始,无明显诱因出现餐后上腹胀,饭后4~5小 时呕吐。呕吐物为胃内容物,有酸臭味。近几天来呕吐加重,夜间明显,3~5次/天,总 量约1500-2000ml,呕吐物中含绿色苦水。

1.该病人最可能为哪段消化道梗阻所致的呕吐? 2.该病人进一步评估的要点有哪些?

3.就病例简介中的资料,列举该病人现存性护理诊断、危险性的护理诊断、合作性 问题以及可能的护理诊断,陈述其相关因素,并阐明理由。

参

(-)配对题

⒈D 2-A 3-B 4-C (二)填空题 1.精神因素 2.粪臭

3.胆汁 4.酸臭

5.有误吸的危险

6,潜在并发症:窒息 7.有体液不足的危险 8.体液不足

9.营养失调|低于机体需要量

(三)单项选择题1C 2A 3A 4B 5B 6D (四)多顼选择题 lABCD 2 ACDE (五)思考题

l.不同水平胃肠道梗阻所致的呕吐有何不同？|

地位肠梗阻的呕吐物可有粪臭味；高位肠梗阻的呕吐物常含较多胆汁且呕吐频繁，量多。幽门梗阻呕吐物多为宿食,有酸臭味，且常于餐后或夜间发生。

2一位1岁病儿发生剧烈呕吐,为了了解呕吐对该病儿的髟响,∷还需具体评估哪些 内容?

为了解呕吐对病儿的影响,需重点评估：（1）病儿的体位、面色、有无呛咳及呼吸道通畅情况;（2）呕吐频繁、呕吐量、出入液量以及有无眼眶下陷、皮肤干燥无弹性、尿量 减少等脱水表现;（3）是否影响进食,有无体重下降。 (六)案例分析题

l・该病人最可能为哪段消化道梗阻所致的呕吐?

'病例呕吐次数不多,量大,多发生于饭后4~5小时,夜间明显,呕吐物为胃内容

物,有酸臭味,由此可考虑幽门梗阻,但近来呕吐加重,且呕吐物中含绿色苦水，说明 梗阻发生于十二指肠乳头以下。因空肠梗阻的呕吐频繁,而本病例呕吐次数不多:故应 在空肠之上。

2.该病人进一步评估的要点有哪些?

该病人进一步评估的要点包括:有无与恶心、呕吐相关的疾病史或诱发困素；有无 脱水、营养不良的症状与体征;以及病人的意识与体位。

3.就病例简介中的资料,列举该病人现存性的护理诊断、合作性问题以及可能的护理诊断,陈述其相关因素,并阐明理由。 (1)现存性护理诊断

舒适度减弱 与十二指肠梗阻致恶心、呕吐有关。

病人存在餐后上腹胀、呕吐等不适症状,故可作出舒适度减弱这一现存性护理诊断。 (2)可能的护理诊断

l)体液不足/有体液不足的危险 与呕吐引起体液丢失及摄入量不足有关

病人每日呕吐量为1500~2000ml,导致液体大量丢失,此可能引起杌体脱水。但根 据目前的资料尚下能确定病人已发生脱水,是作出现存性护理诊断“体液不足〃还是危 险性护理诊断“有体液不足的危险”需进一步收集资料加以明确,如出入液量、脉搏、 血压以尽其他脱水体征。若存在脱水可作出“体液不足”的诊断,否则应给予“有体液 不足的危险”的诊断。

2)营养失调:低于机体需要量 与长期呕吐有关。

病人呕吐病程已2个月,呕吐物为胄内容物,且迈几天呕吐频繁，故很可能存在营养 不艮,但根据目前的资料尚不能确定病人已发生营养不良,需要进一步评估其营养状态 以明确。

十一 呕血与黑便 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.呕血示胃内积血量超过 A 5ml 2.黑便示消化道出血量超过 B250ml

3.粪便隐血试验阳性示消化道出血量超过 C50ml (二)填空题

1.黑便附有黏液而发亮,类似柏油，又称为—— 2.血液在胃内停留时间较长时,呕出的血液呈——° 3.通常幽门以上部位出血以——为主并伴有黑便。 4.幽门以下部位出血多以——为主。

5.出血量大或肠蠕动快时,血液在肠道内停留时间短,可形成暗红色或紫红色稀薄 虫便,而非——°

6.出血停止后,.若每日排便1次,粪便颜色将在——天后转黄: （三）单项选择题

1.某病人于排黑便一次后除头晕、畏寒外，无血压、脉搏的变化,其出血程度为( ) A轻度 B中度 C 重度D极重度

心悸、脉搏增快等急性矢血症状,其出血

A.轻度

2.某病人于呕血后出现冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状，其出血量程度为（）

A。轻度 B・中度 C。重度 D・极重度

3.某病人于大量呕血后出现出现脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、尿量减少等休克 表现,其出血程度为( )

A。轻度 B:・中度 C.重度 D・极重度

4.黑便与饮食因素所致粪色发黑的区别在于( ) A 前者无光泽,后者有光泽 B 前者有光泽,后者无光泽

C。前者粪隐血阴性(免疫法),后者粪隐血阳性(免疫法) D。前者粪隐血阳性(免疫法),后者粪隐血阴性(免疫法) 5.引起呕血的最常见病因是( )

A消化性溃疡 B胃底曲张静脉破裂 C・食管贲门黏膜撕裂 D急性胃炎

6・判断呕血或黑便严重程度最有价值的指标是( ) A・血压和'心率 B外周血中红细胞计数 C・呕血或黑便的颜色 D。呕血或黑便的总量 (四)多项选择题

1・真性黑便与服用铋剂所致假性黑便的鉴别方法包括( ) A.观察粪便光泽 B观察粪便颜色

C・粪便隐血试验 D粪便的显微镜检查 E・询问近期用药情况

2・呕血病人的常用护理诊断或合作性问题包括( ) A.活动无耐力 B。组织灌注量无效 c。体液不足 D・潜在并发症:休克 E。恐惧 (五)思考题

1・简述上消化道出血时影响粪便颜色与性状的决定因素。

2・临床多根据什么估计呕血与黑粪病人的出血量?为什么?哪些情况提示出血量较 大或出血加重? (六)案例分析题

病例简介 男性,56岁,食管胃底静脉曲张破裂出血。呕鲜血1次,量约600ml, 伴头昏、乏力、心悸。测量脉搏108次/分,呼吸24次/分,血压86/68mmHg l.根据现有资料评估该病人出血的严重度,有何依据? 2・就呕血与黑便这一症状的后续评估重点是什么?

3.就病例简介中的资料,列举该病人现存性护理诊断、合作性问题以及可能的护理 诊断,陈述其相关因素,并阐明理由。

参

（一）配对题 1.B 2.C 3A (二)填空题 1.柏油便 2.咖啡色 3.呕血 4.黑便 ⒌黑便

（三)单项选择题 1.A 2B 3C 4C 5A 6A （四)多项选择题

1 ACE 2 ABDE , (五)思考题

1.简述上消化道出血时影响粪便颜色与性状的决定因素。

上消化道出血时,黑便的颜色与性状取决于出血量、肠蠕动的快慢。出血量大或肠 蠕动快时,血液在肠道内停留时间短,形成紫红色稀便;出血量小或肠蠕动较慢时,血 液在肠道内停留时间长,则形成较稠厚的黑便。

2.临床多根据什么估计呕血与黑便病人的出血量?为什么?哪些情况提示出血量较 大或出血加重?

临床多根据病人的全身反应估计出血量,因为呕血与黑便常混有呕吐物与粪便,难 以估计失血量。提示出血量较大的情况包括:①由卧位变为坐位或立位时出现头晕、黑 茳、心悸、口渴、冷汗提示血容量不足,出血量较大。②若排便次数增加、量增多、颜 色变红,粪质变稀提示出血加重。 (六)案例分析题

1.根据现有资料评估该病人出血的严重度,有何依据? I

该病人的出血量估计已达循环血量的20%以上,属于中度出血。依据:该病人的脉 搏为108次/分,大于正常值的上限100次/分,但未超过120次/分;收缩压为

86mmHg,低于正常值的下限90mmHg,但未低于80mmHg,未达到休克状态。故估计

其出血量为循环血量的20%以上,但低于30%以上,为中度出血。 2.就呕血与黑便这一症状的后续评估重点是什么?

后续评估重点包括:呕血与黑便的次数、量、颜色、性状及其变化;心率、血压等 反映循环状况的指标・以及有无紧张、焦虑和恐惧等负性情绪。

3.就病例简介中的资料,列举该病人现存性护理诊断、合作性问题以及可能的护理 诊断,陈述其相关因素,并阐明理由。 (1)现存性护理诊断

1)组织灌注量无效 与上消化道出血所致血容量不足有关。

该病人呕血量较多,并出现脉搏增快、血压下降等表现,说明其出血已经导致循环 血量不足,影响到组织脏器的正常血液供应,故可作出“组织灌注量无效”这一现存性 护理诊断。

2)活动无耐力 与呕血所致循环血量减少以及贫血有关。

该病人出血后出现明显的头昏、乏力、心悸等活动耐力下降的表现,故可作出“活 动无耐力”这一现存性护理诊断。根据呕血的病史,可判断其原因是大量出血致循环血 量减少以及贫血。 (2)合作性问题

潜在并发症:休克。

该病人呕血量较多,并已出现脉搏增快、血压下降。若继续出血且未得到及时补液、 输血等治疗措施,该病人有可能发生休克,故烬据目前资料可作出“潜在并发症:休克” 这一合作性问题。 (3)可能的护理诊断

恐惧 与大量呕血有关。

大量呕血可对病人造成严重的心理影响,以恐惧多见。对于该病人,裉据目前的资 料尚不能确定其存在恐惧,需要进一步通过心理评估加以明确。

十二 便血 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.结肠出血 A血液附于粪便表面 2.直肠出血 B血液与粪便完全混合 3.小肠出血 C.血液与粪便部分混合 (二)填空题

l. 消化道出血,血液自肛门排出的现象,称为____。

2・少量便血,未致粪便颜色改变,但隐血试验为阳性,称为___。

3.血色鲜红附于粪便表面,或便后鲜血滴出,见于直肠、肛门或__出血。 4于长期慢性便血所致的血容量不足的相关的现存性护理诊断是—— 5与急性大量便血所致血容量不足的相关的现存性护理诊断是—— (三)单项选择题

1.急性出血性坏死性肠炎血便的特点是( ) A.果酱样血便B洗肉水样血性便 ∷ C.黏液脓血便D血液附于粪便表面 2.痔疮出血所致血便的特点是( )

A.黏液脓血便B.黑便

C.血粪部分混合D便后有鲜血滴出 3.急性细菌性痢疾血便的特点是( ) A.黏液脓血便B.紫红色稀薄血便 C.洗肉水样血性便D黑便

4.结肠出血所致血便的特点为( )

A.紫红色稀薄血便B血粪部分混合或完全混合 C.血液附于粪便表面D.洗肉水样血性便 5.小肠出血所致血便的特点为( )

A.便后有鲜血滴出B:血液附于粪便表面

C血粪完全混合或全为血液D血粪部分混合，表面附有粘液 6.病人因大量血便急诊时,应首先评估的项目是 A疾病史、饮食史、用药史B.心理状态 C外周血液中红细胞计数和血红蛋白浓度 D.血压和心率 (四)多项选择题

1.下消化道出血时,血便的颜色取决于( ) A.出血部位 B出血量 C出血速度 D肠蠕动速度 E肠内细菌含量 2.便血性状可为( ) .

A糊样B.稀薄带血样C水样D成形E.乳糜状 (五)思考题

1.如何估计便血病人的出血量?

2.哪些原因可导致粪便有红色的内容物|如何鉴别? ∷ （六）案例分析题

病例简介 女性,24岁。昨夜起排暗红色稀薄血便2次,伴头昏,乏力 1.该病人进一步评估的要点有哪些?请阐明理由?

⒉就病例简介中的资料,列举该病人现存性护理诊断以及可能的护理诊断,陈述其 相关因素,并阐明理由。

参

(一)配对题

⒈C ⒉A 3-B (二)填空题 1.便血

2.隐血便 ∷ 3.肛管

4.活动无耐力 5.组织灌注量无效 (三)单项选择题

1.B 2.D 3。A4.B5.C6.D (四)多项选择题 1.ABCD 2。ABCD (五)思考题

1.如何估计便血病人的出血量?

可根据便血的量作粗略估计,但因受粪便量的影响,难以根据便血量对出血量作出 准确估计,一般需结合病人全身反应才能估计。 2.哪些原因可导致粪便有红色的内容物,如何鉴别?

观察粪便时发现有红色的内容物,可能是血浓,也可能是红色食物未消化吸收所致, 如摄入大量西瓜、西红柿等。ˉ般肉眼观察即可鉴别,若肉眼观察无法鉴别者,可行粪 便隐血试验检查。 (六)案例分析题

⒈该病人进一步评估的要点有哪些?请阐明理由?

该病人的进一步评估要点包括:既往有无与便血相关的疾病史;便血的量、与粪便 的混合程度;有无焦虑、恐惧;有无血容量不是的表现包括心率加快、血压下降等。询 问疾病史有助于推测便血的原因;了解血与粪便的混合程度可初步判断出血的部位,如 血与粪完全混合多见于小肠出血,粪便表面附有血液或便后鲜血滴出见于直肠和肛门出 血;了解便血的量可粗略估计出血量并为进一步的检查提供方向,而心率、血压的评估 有助于判断出血的严重度;便血可对病人造成一定的心理影响,其中以焦虑和恐惧多见, 故应对其加以评估。

2.就病例简介中的资料,列举该病人现存性护理诊断以及可能的护痤诊断,陈述其 相关因素,并阐明理由。 (1)现存性护理诊断

活动无耐力 与便血所致循环血量减少以及贫血有关。

该病人出血后出现明显的头昏、乏力等活动耐力下降的表现:故可作出“活动无耐 力”这一现存性护理诊断。根据呕血的病史,可判断其原因是大量出血致循环血量减少 以及贫血。 (2)可能的护理诊断

1)组织灌注量无效 与便血所致血容量不足有关。

该病人排暗红色稀薄血便2次,伴头昏,乏力,说明其出血量不少。但是,是否已发

生循环血量的明显减少还需进一步收集相关证据,如血压是否下降、脉搏是否增快。故 对于该病人,“组织灌注量无效”为可能的护娌诊断,需进一步评估。 2)恐惧/焦虑 与便血有关。

便血可对病人造成一定的心理影响,以焦虑多见。但该病人的便血量较多,也可能

出现恐惧。根据目前的资料尚不能确定病人有无心理反应或存在哪种心理反应:故目前 “恐惧”和“焦虑”均为可能的护理诊断,需进一步通过心理评估加以明确:

十三 腹泻

习题与自我评价

【习题】 (一)配对题

1.分泌性腹泻 A粪便较稀,无脓血及黏液 2.渗出性腹泻 B水样便,量大,无黏液及脓血

3.吸收不良性腹泻 C.粪便常含不消化食物“泡沫及恶臭 4.渗透性腹泻 D粪便量少,可有黏液及脓血 5.动力性腹泻 E粪便含大量脂肪及泡沫,量多且臭 ' (二)填空题

l.起病急,病程短,每日排便次数可达10次以上粪便量多而稀薄,为

2.起病缓慢、病程超过2个月,多每日排便数次, 或腹泻与便秘交替,为 3.排便频繁可因粪便刺激肛周皮肤引起____。 4.与长期慢性腹泻有关的现存性护理诊断为

5.与腹泻所致体液丢失过多有关的现存性护理诊断为 (三)单项选择题

1.口服硫酸镁、甘露醇所致的腹泻,多为( A.分泌性腹泻 B。渗透性腹泻 C.渗出性腹泻 D动力性腹泻 .2.霍乱弧菌感染所致的腹泻,多为( ) A.分泌性腹泻 B渗透性腹泻 C.渗出性腹泻 D。动力性腹泻 3.胃肠功能紊乱所致的腹泻,多为( A.分泌性腹泻B.渗透性腹泻 C.渗出性腹泻D.动力性腹泻

4.肠道炎症性疾病所致的腹泻,多为( A.分泌性腹泻B.渗透性腹泻 C.渗出性腹泻D.动力性腹泻

5.小肠疾病所致腹泻者腹痛多位于( A.脐周B.上腹部

C.左下腹部D.右下腹部 (四)多项选择题

1,急性严重腹泻可因短时间丢失大量水分及电解质引起( ) A.脱水B.低钾血症C.低钠血症 D.代谢性碱中毒E・代谢性酸中毒 2.长期慢性腹泻可导致( )

A.营养不良 B维生素缺乏C.营养不良性水肿

D体重下降 E。脱水 3.可引起腹泻的药物是( )

A.利血平 B甲状腺素C.洋地黄类药物 D抗生素E抗肿瘤药物 (五)思考题

l.就腹泻对病人的影响而言, 急性腹泻与慢性腹泻病人的问诊要点是否相同?为什么? 2.比较小肠疾病与结肠疾病所致的渗出性腹泻临床表现的异同。 (六)案例分析题

病例简介 男性,35岁,中午与朋友在街边小摊吃了几串烤肉串,半小时后感腹部不适,继而出现腹痛、腹泻,初为黄色稀便,后为水样便,大约15~3o分钟排便1次,每次约100~150ml。遂来急诊就诊,初步诊断为“急性肠炎”。 1.该病人的腹泻属于哪种类型?为什么?

2.对于该病人还应进一步询问哪些资料?为什么?

3.根据目前所提供的资料,你认为该病人的护理诊断有哪些?

参

（一）配对题

⒈B 2.D 3.E 4.C 5.A （二)填空题 1.急性腹泻 2,慢性腹泻

3.肛周皮肤糜烂 破损

4.营养失调:低于机体需要量

5.体液不足 与腹泻所致体液丢失过多有关 (三)单项选择题 1.B 2.A 3.D 4.C 5.A (四)多项选择题

1.ABCE 2.ABCD 3.ABcDE (五)思考题

1.就腹泻对病人的影响而言,急性腹泻与慢性腹泻病人的问诊要点是否相同?为什么? 由于急性腹泻起病急,腹泻次数多,易发生水、电解质和酸碱代谢紊乱,频繁的腹泻可导致肛周皮肤糜烂破损。因此,评估急性腹泻对病人的影响时,应以有无脱水、低钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒以及肛周皮肤的完整性为重点。慢性腹泻虽然病程长,但腹泻次数不多。因此,评估慢性腹泻对病人的影响时,应以有无消瘦、水肿等与长期腹泻所致营养不良的情况为重点。

2.比较小肠疾病与结肠疾病所致的渗出性腹泻临床表现的异同。

小肠疾病与结肠疾病所致的渗出性腹泻临床表现的相同点在于两者的粪便中均可见脓血或黏液,且多伴有腹痛与发热。两者的不同点在于小肠疾病所致腹泻者腹痛位于脐周,排便后多无明显缓解。结肠疾病所致腹泻者腹痛多位于下腹部,排便后常可缓解,病变累及直肠时可有里急后重。 (六)案例分析题

1・你认为该病人的腹泻属于哪种类型?为什么?

该病人的腹泻起病较急,次数频繁,量较大,应属于急性腹泻。粪便性状初为黄色稀便,后为水样便,且腹泻量较大,因此,从发生机制上来看,符合分泌性腹泻的特点。但也不排除渗出性腹泻的可能,可通过便常规等进一步明确。事实上多数腹泻都不是单一机制所致。 3.该病人还应进一步询问哪些资料?为什么？ 病人曾在街边进食,之后出现腹痛、腹泻表现,考虑可能因所进食物不洁引起急性肠道感染所致。为明确可能的病因,应进一步了解病人除腹痛、腹泻以外,有无发热、恶心及呕吐的表现，与其同食的朋友是否出现同样的表现，若有上述伴随症状,其同食的朋衣也出现类似表现则可进一步支持因进食不洁食物引起急性肠道感染的病因判断。

其次,应询问病人出现腹泻后是否采取过相应的措施,尤其是有否服用过抗生素药物等,以及效果如何，这不仅有利于对病因的分析判断,还有助于治疗方案及护理措施的选择。此外,因病人腹泻次数频繁,腹泻量较大,还应询问病人有无口渴、四肢无力等脱水及电解质紊乱的表现。

3.根据目前所提供的资料,你认为该病人的护理诊断有哪些?

根据目前所提供的资料,该病人可以明确的护理诊断为:“腹泻 与肠道感染有关”。 尚有待于进一步确定的是“体液不足 与腹泻导致体液丢失过多有关”。该诊断的确立需要有病人已出现相应的脱水等表现来支持。该病人腹泻次数频繁、腹泻量较大,若无脱水等表现则应提出“有体液不足的危险 与腹泻导致体液丢失过多有关”。同样的道理,病人可能存在“潜在并发症:电解质紊乱”等合作性问题。

十四 便秘

习题与自我评价

【习题】 (一)配对题

1.腹肌及盆腔肌张力不足所致便秘见于 A.肛裂、肛瘘、痔疮或肛周脓肿者 2.正常排便反射减弱或消失所致便秘见于 B.年老体弱、长期卧床者 3.忽视或抑制便意所致便秘见于 C.长期滥用泻药者

4.排便疼痛、惧怕排便所致便秘见于 D.生活无规律或环境变化者 (二)填空题

1.粪便长时间停留在肠道内可引起____。 2.粪便过于坚硬,排便时可致 、 。

3.长期便秘可出现排便紧张和焦虑情绪,以及与此相关的滥用药物行为甚至 。 4.用力排便因加重心肌缺血,可导致冠心病病人发生 ___。 5.用力排便因使血压升高,可导致高血压病病人发生____。 6.与粪便过于干硬及排便困难有关的现存性护理诊断为____。 7.与便秘所致的肛周组织损伤有关的现存护理诊断为____。 （三)单项选择题

1.属于器质性便秘的病因为( )

A.进食量少 B・经常服用泻药 C.肛门病变 D・多次妊娠 2.属于功能性便秘的病因为( )

A.子宫肌瘤 B.多次妊娠 C.肛门病变 D.糖尿病

3.经常灌肠病人出现便秘的主要机制是( ) A.参与排便的肌肉功能减弱 B.肠道内肌肉张力减弱 C.排便反射减弱 D.肠蠕动减弱

4.服用镇静剂易出现便秘的主要机制是( 冫 A.进食量较少 B.肠蠕动减弱

C.参与排便的肌肉功能减弱 D.肠道内肌肉张力减弱 5.便秘可成直肠、肛门过度充血,久之易致（ ) A.肛裂 B..痔疮 C.肛瘘 D.肛旁脓肿

(四)多项选择题

1.粪便从肠内排出体外必须具备的条件有( ) A.足够的饮食量 B.正常的排便反射

C.肠蠕动功能正常 D.肠道内肌肉张力正常 E.参与排便的肌肉功能正常

2.下列与便秘有关的护理诊断或合作性问题有( ) A.疼痛 B.体液不足

C.组织完整性受损 D.营养失调:低于灿体需要量 E.潜在并发症：心肌梗死 (五)思考题

1.饮食与排便习惯与便秘有什么关系?

2.原有冠心病或高血压者用力排便可诱发什么情况?为什么? (六)案例分析题

病例简介 女性,80岁,居家,体弱。2年来,每6~8天排便l次,粪质坚硬,排便费力,常自行服用轻泻剂或使用开塞露通便。病人无与便秘相关的消化系统、内分泌代谢性等疾病史,无腹部或盆腔手术史,亦无可导致便秘的药物服用史。 l.该病人最可能发生哪一类排便异常?请阐明理由。

2.为进一步确认便秘对病人现存的或潜在的影响,还需要进一步通过问诊收集哪些资料?

参考笞案

(-)配对题

⒈B 2-C 3-D 4.A (二)填空题

1.腹胀 下腹部疼痛 2.肛门疼痛 肛裂 3.药物依赖 4.猝死 5.脑出血 6.疼痛

7.组织完整性受损 (三)单项选择题

1.C 2。B 3.C 4.B 5.B (四)多项选择题

1.ABCDE 2.ACE (五)思考题

1.饮食与排便习惯与便秘的关系。

要促使粪便从肠道内排除体外,需要有足够引起正常肠蠕动的肠内容物:即需要有足够的饮食量,且食物中含有适量的纤维和水分。若进食量或液体摄人不足,以及食物中缺乏适量的纤维素则可以导致便秘的发生。

2.列举功能性便秘病人问诊的重点内容。

基于功能性便秘发生的原因,评估时应以病人是否存在进食量少、水摄入不是、饮食缺乏纤维素、活动量少、缺乏定时排便的习惯、精神紧张、环境改变、长期服用泻药或灌肠或服用镇静止痛药、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞剂药物等为重点内容。 ‘ (六)案例分析题

l.该病人最可能发生哪一类排便异常?请阐明理由。 该病人最可能发生排便异常及理由分析如下:

正常人排便次数为每日2~3次或每2~3日1次,粪便成形色黄。该病人近2午来每6~8天排便1次,且粪质坚硬、排便费力,完全符合便秘的表现。便秘可由多种原因所致,包括:①进食量不足或食物纤维缺乏;②肠道内肌肉张力或肠蠕动功能减弱;③排便反射减弱;④参与排便的肌肉功能减弱。该病人为老年人,体弱、居家,可能存在进食、进水量不足、食物中缺乏足够纤维素,以及运动量较少等;此外,老年人随着机体功能减退,其肠蠕动功能、参与排便的肌肉功能尽排便反射等均有不同程度的减弱,因此,易发生功能性便秘。此外,该病人在出现便秘表现后常自行服用轻泻剂,而长期服用泻剂使直肠黏膜的反应性降低,便意的阈值上升,排便反射减弱,会加重便秘。可见,该病人存在多种可致功能性便秘的因素,同时病人无与便秘相关的消化系统、内分泌代谢性疾病等病史,无腹部或盆腔手术史等。因此,该病人排便异常是便秘,

且以功能性便秘的可能性大。

2.为进一步确认便秘对病人现存的或潜在的影响,还需要进一步通过问诊收集哪些 资料?

为进一步确认便秘对病人现存的或潜在的影响,还需要进一步问诊的内容包括:有无腹胀或下腹部疼痛、有无头昏或食欲减退、排便时有无肛门疼痛或出血,以及有无与排便困难相关的紧张、焦虑。此外,为明确导致便秘的可能原因，还需要详细询问病人的饮食情况七目前活动情况和排便习惯。

十五、黄疸 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.粪色加深见于 A.溶血性黄疸 2.白陶土色粪见于 B.肝细胞性黄疸 3.粪色变浅或不变 C.胆汁淤积性黄疽 (二)填空题

l.黄疸是由于血清中___ 浓度增高,致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。

2.循环血液中衰老的红细胞经单核-吞噬细胞系统破坏,分解产生游离胆红素,又称 。 3.血清胆红素有结合胆红素和非结合胆红素两类,其中____可通过肾小球滤过。 4.肝细胞性黄疸的尿液颜色____。

5.完全胆汁淤积性黄疸的粪便颜色 。 (三)单项选择题

1.隐性黄疸是指血清胆红素在( ) A.1.71~17.lumol/L B.1.71~34.2umol/L C.17.1~34..2umol/L D.34,2~.4umol/I'

2.符合肝细胞性黄疸临床表现特点的是( )

A.黄疽较重,皮肤呈黄绿或绿褐色B.尿色加深如浓茶 C.粪便呈白陶土色D.尿结合胆红素定性试验阳性 3.符合胆汁淤积性黄疽临床表现特点的是 A.黄疸较轻,皮肤呈浅柠檬黄色B.尿色变浅

C.粪便可呈白陶土色D.尿结合胆红素定性试验阴性 4.符合溶血性黄疽临床表现特点的是( )

A.黄疽较轻,皮肤呈浅柠檬黄色B.不伴皮肤瘙痒 C.粪便呈白陶土色D.尿结合胆红素定性试验阳性 5.急性溶血所致黄疸的临床表现特点为( ) A.皮肤瘙痒B.粪便变浅 C.浓茶样尿D.出血倾向 (四)多项选择题

1.溶血性黄疸病人实验室检查可见( ) A.血总胆红素增加,以非结合胆红素为主 B.粪便颜色变浅

C.尿结合胆红素定性试验阴性 D.尿胆原减少或缺如 E.粪胆素减少或缺如

2.胆汁淤积性黄疸病人实验室检查可见( ) A.血总胆红素增加,以结合胆红素为主 B.尿色加深

C.尿结合胆红素定性试验阳性 D.尿胆原减少或缺如 E.粪胆素减少或缺如 (五)思考题

1.比较溶血性黄疽、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸临床表现的异同。 2.胆汁淤积性黄疸病人,女性,35岁,主述皮肤瘙痒,皮肤呈黄绿色。请根据该病人黄疽发生后对其现存的或潜在的影响.推测并列举其可能的现存性护理诊断或危险性护理诊断及相关因素。

参

(-)配对题

⒈A ⒉C 3.B (二)填空题 1.胆红素

2.非结合胆红素 3.结合胆红素 4.加深 5.白陶土色

（三)单项选择题 1.C 2.B 3.C4.A5.C (四)多项选择题 1.ACE 2.ABDE (五)思考题

1.比较溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸临床表现的异同。

(1)皮肤黏膜黄染:皮肤黏膜黄染是溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸临床表现的共同之处,但不同病因所致皮肤黏膜黄染在颜色及是否伴有瘙痒方面各具特征:溶血性黄疸为浅柠檬黄色,不伴瘙痒;肝细胞性黄疸为浅黄至深金黄色,可有瘙痒;胆汁淤积性黄疸为暗黄色至黄绿色,伴瘙痒。

(2)尿色:3种不同类型的黄疸均有尿色改变,但尿色各异:急性溶血性黄疸者尿呈酱油色;肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸者尿色均加深,但后者较重,呈浓茶样。

(3)粪色:3种不同类型黄疸均有粪色的改变,但粪色改变也不尽相同,溶血性黄疸表现为粪色加深;肝细胞性黄疽与胆汁淤积性黄疸粪色均变浅,但后者较重,完全梗阻粪可呈陶土色。 (4)血清胆红素:3种黄疸血清总胆红素均增高,但溶血性黄疸以非结合胆红素增高为主,胆汁淤积性黄疸以结合胆红素增高为主,肝细胞性黄疸两者均增高。 2.胆汁淤积性黄疸病人,女性,35岁,主述皮肤瘙痒,皮肤呈黄绿色。请根据该病人黄疸发生后对其现存的或潜在的影响,推测并列举其现存性护理诊断、危险性护理诊断或可能的护理诊断及相关因素。

病人因黄疸致皮肤明显黄染,同时伴有瘙痒。皮肤瘙痒是黄疸发生后已经发生的对病人的影响,而病人可能会因搔抓皮肤导致皮肤完整性受损,此是黄疸所致皮肤瘙痒对病人潜在的影响。此外,皮肤黄染所致的容颜改变可能也会给病人的自我概念带来影响,应通过进一步评估予以证实。据此,列举该病人的护理诊断如下: (1)现存性护理诊断

舒适度减弱:皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍,血中胆盐增高有关。 (2)危险性护理诊断

有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关。 ∶ (3)可能的护理诊断

体像紊乱 与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发黄有关。

十六、尿 潴 留 习题

【习题】 (-)填空题

1.尿液完全不能排出称为____。

2.尿液不能完全排出,排尿后的残余尿量大于100ml,称为 。 3.尿潴留大多是在____的基础上由病情进一步发展而来。

4.由于贮积的尿液有利于细菌的生长和繁殖,所以尿潴留者易发生 。

5.长期尿潴留引起膀胱过度膨胀,压力增高,可发生输尿管反流,积水,最终可导致____。 (二)单项选择题

1.下列各项尿潴留的病因中,属于机械性梗阻的是( ) A．不适应的排尿环境或排尿方式 B.膀胱结石 C.脑卒中D.抗胆碱药作用

2.下列各项尿潴留的病因中,属于动力性梗阻的是( ) A.前列腺增生B.膀胱结石 C．子宫肌瘤D.抗胆碱药作用

3.不完全性尿潴留病人排尿后残余尿量大于( ) A。lOmI B。50ml C。l00mlD.500ml

4.下列各项有关尿潴留的临床表现中,见于慢性尿潴留的是( ) A。起病急骤B。下腹胀痛、膨隆

C.尿意急迫却不能自行排出D。少量持续排尿

5.慢性尿潴留者,当有大量残余尿时可出现少量持续排尿,称为( ) A.假性尿失禁 B.压力性尿失禁 C.反射性尿失禁D.溢出性尿失禁

(三)多项选择题

1.下列各项中可引起尿潴留的药物是( ) A.抗胆碱药B。抗组胺药 C。阿片制剂D。抗抑郁药 E.肾上腺糖皮质激素

2.尿潴留对病人的影响有( )

A．因下腹胀痛而或辗转不安 B.尿路感染 C.肾功能损害 D.肾病综合征 E.慢性肾小球肾炎 (四)思考题

l.比较急性尿潴留与慢性尿潴留的临床表现。

2.尿潴留对病人可产生哪些影响? (五)案例分析题

病例简介 男性,66岁,8年前无明显诱因情况下出现尿频,夜尿增多,有时每晚3~4次,感觉排尿无力、尿等待、尿细线。今日病人突然出现排尿困难,尿液不能排.下腹胀痛难忍,急来医院就诊。人院查体:腹软,无压痛及反跳痛,膀胱区叩诊浊.拒按。 l。该病人最可能发生了什么问题?

2,该病人进一步评估的重点内容有哪些?

3,就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

参

(-)填空题

l。完全性尿潴留 2.不完全性尿潴留 3.排尿困难 4.尿路感染 5.肾功能受损 (二)单项选择题

1.B 2。D 3。C 4。D 5。A (三)多项选择题 l。ABCD 2。ABC (四)思考题

l.比较急性尿潴留与慢性尿潴留的临床表现。

急性尿潴留表现为突然发生的、短时间内的膀胱充盈,病人下腹胀痛并膨隆,尿意 急迫,却不能自行排出,病人可因下腹胀痛而烦躁和或辗转不安,异常痛苦。而慢性尿 潴留起病缓慢,一般无下腹疼痛,当有大量残余尿时,由于膀胱内尿液充盈过度溢出可 出现少量持续排尿,称为假性尿失禁。长期慢性尿潴留引起膀胱过度膨胀,压力增高, 可发生输尿管反流,双侧输尿管及肾积水,可导致肾功能受损。 2.尿潴留对病人可产生哪些影响?

尿潴留可能会给病人带来的影响有:急性尿潴留者因下腹胀痛而烦躁和(或)辗转 不安,异常痛苦;由于贮积的尿液有利于细菌的生长和繁殖易发生尿路感染;长期尿潴 留引起膀胱过度膨胀,压力增高,可发生输尿管反流,双侧输尿管及肾积水,最终导致 肾功能受损;留置尿管可给病人带来疼痛不适及尿路感染机会。 (五)案例分析题

1.该病人最可能发生了什么问题?

病人最可能出现了急性尿潴留,主要依据有:①病人有8年排尿困难病史;②突然出 现排尿困难,尿液不能爿0出,下腹胀痛难忍;③体格检查发现膀胱区叩诊浊音,拒按。 2.该病人进一步评估的重点内容有哪些?

（l)尿潴留对病人的影响。因病人突然出现排尿田难,尿液不能排出,下腹胀痛难忍，患评估病人有无因尿潴\"及其伴随症状而出现的烦躁或辗转不安、异常痛苦、焦虑等心理反应。 （2)寻找导致病人出现尿潴留的相关病因及诱困,如有无膀胱颈梗阻、尿路梗阻等病史， 有无导致尿潴留的神经系统病变？有无手术因素导致尿潴留?有无应用可导致尿潴留的相关药物?有无精神紧张、排尿环境或排尿方式的改变?

3)评估病人在忠病期问的诊断、治疔与护理经过,特别是已接受过什么诊断性的检查及其结果怎样?采取哪些治疗措施及效果如何?

3.、就病例简介中的资料、列举该病人初步的护理诊断假设及相关因素如下: 1)尿潴留 与尿道梗阳有关。

2）焦虑 与无法有效排空膀胱有关。 3）潜在并发症;尿路感染。

十七、尿失禁 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.功能性尿失禁 A.由骶髓低级排尿中枢水平以上脊髓完全性损伤所致 2.反射性尿失禁 B.由尿道括约肌张力减低或盆底肌肉和韧带松弛所致 3.压力性尿失禁 C.由不能及时排尿所致 (二)填空题

1.与尿道括约肌张力减低,骨盆底部肌肉和韧带松弛所致尿失禁有关的现存性护理 诊断为____。

2.与骶髓排尿中枢水平以上脊髓完全性损伤所致尿失禁有关的现存性护理诊断为_______ 3.与中枢神经系统和膀胱局部病变所致膀胱收缩不受控制有关的现存性护理诊断为_______ 4.与精神与运动障碍、环境因素或药物作用所致不能及时如厕发生的尿失禁有关的现存性护理诊断为____。

5.与膀胱排尿出口梗阻或膀胱逼尿肌失去正常张力,引起尿液潴留,致尿液从过度充盈的膀胱中溢出有关的现存性护理诊断为____。 (三)单项选择题

1.当咳嗽、打喷嚏、大笑、跑跳、举重物等腹压骤然增高时,即可有少量尿液不自主地由尿道口溢出,见于( )

A 压力性尿失禁 B.急迫性尿失禁 C 功能性尿失禁 D.反射性尿失禁

2.在感觉不到尿意的情况下,突然不自主地间歇性排尿,排尿前可出现出汗、颜面潮红或恶心等交感反应,见于( )

A 压力性尿失禁 B.急迫性尿失禁 C 功能性尿失禁 D 反射性尿失禁 3.尿意紧急,多来不及如厕即有尿液不自主流出,常伴尿频和尿急,见于( )

A.压力性尿失禁 B.急迫性尿失禁 C.功能性尿失禁 D 反射性尿失禁 4.虽能感觉到膀胱充盈,但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用,不能及时排尿而引起不自主排尿,每次尿量较大,见于( )

A,压力性尿失禁 B.急迫性尿失禁 C 功能性尿失禁 D 反射性尿失禁

5.尿液从过度充盈的膀胱中持续滴漏,病人常有排尿困难,甚至有尿潴留的表现,见于( ) A。溢出性尿失禁 B.急迫性尿失禁 C 功能性尿失禁 D.反射性尿失.

6.按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准,每周大约漏尿l次或经常不到1次者,,其尿失禁严重程度为( )

A.1级 B.2级 C.3级 D4级

7。按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准。每周漏尿2次或三次者，其尿失禁严重程度为（）

A.1级 B.2级 C.3级 D4级

8,按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准,每日漏尿1次者，其尿失禁的严重程度为

（）

A.1级 B.2级 C.3级 D4级

9,按国际尿失禁咨洵委员会尿失禁问卷的评分标准,每日漏尿数次者，其尿失禁的严重程度为（）

A.1级 B.2级 C.3级 D4级

10.按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准,持续漏尿者其尿失禁的严重程度为（） A.2级 B3级 C.4级 D5级 （四)多项选择题

1压力性尿失禁多发生于( )

Λ,老年女性B。有盆腔或尿路手术史 C。脊髓外伤者D,脑血管意外者E,痴呆者 2 功能性尿失禁多发生于( )

A.盆腔手术后病人 B.痴呆病人C严重关节炎病人 D前列腺增生病人 E.偏瘫病人 五)思考题

1、 比较不同类型尿失禁病人临床表现的异同。 2、如何评估尿失禁的严重程度? （六)案例分析题

病例简介 女性,50岁,15年前病人生育笫三胎后出现大声咳嗽及快速行走时滴尿，病人未予注意，未就诊治疗。近5年来,病人症状逐渐加重、平时站立时就出现滴尿的情况，蹲位时症状更加明显。

l该病人日前尿失禁程庋如何? 2推测其尿失禁类型并阐明理由。 3该病人进一步评估的要点有哪些?

4就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假没及其相关因素。

参

(-)配对题

⒈C ⒉A 3-B (二)填空题

1.压力性尿失禁 2.反射性尿失禁 3.急迫性尿失禁 4.功能性尿失禁 5.溢出性尿失禁 (三)单项选择题

1.A 2.D 3B 4C5A 6.A 7.B 8.C 9.D10.D (四)多项选择题 1. AB 2。 BCE (五)思考题

l,比较不同类型尿失禁病人临床表现的异同。

各种类型尿失禁的共同特点是自主排尿能力丧失,尿液失去控制从尿道流出。各类尿失禁临床表现特点如下:

(1)压力性尿失禁:当咳嗽、打喷嚏、大笑、跑跳、举重物等腹压骤然增高时,即有少量尿液不自主地由尿逍口溢出。

(2)反射性尿失禁:在感觉不到尿意的情况下,突然不自主地间歇性排尿,排尿前可出现出汗、颜面潮红或恶心等交感反应。

(3)急迫性尿失禁:尿意紧急,多来不及如厕即有尿液不自主流出,常伴尿频和尿急。

(4)功能性尿失禁:虽能感觉到膀胱充盈,但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用.不能及时排尿而引起不自主排尿,每次尿量较大。

(5)溢出性尿失禁:尿失禁的量可以很小,但常持续滴漏,致使漏出的总量较大。体格检查常有膀胱充盈,排尿后膀胱残余尿量常增加。病人往往表现出排尿困难,甚至是尿潴留的临床表现。 2.临床如何评估尿失禁的严重程度?

尿失禁的严重程度可采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷(ICI- Q- LF)进行测评。该卷根据尿失禁发生的频度将尿失禁分为0~5级。0级者从来不漏尿;l级者每周大约l次或经常不到l次;2级者每周漏尿2次或3次;3级者每周大约漏尿1次；4级者每周漏尿数次;5级者持续漏尿。

(六)案例分析题

1,该病人目前尿失禁程度如何?

裉据病人近5年来的症状,平时站立时就出现滴尿的怙况,蹲位时症状更加明显，应判断其尿失禁的程度为4级。

2,推测其尿失禁类型并阐明理由。

根据病人生育后出现大声咳嗽及快速行走时滴尿,近5年来,病人症状逐渐加重，尿道口滴尿严重,平时站立时就出现滴尿的情况,蹲位时症状更加明显可判断病人最可能出现了压力性尿失禁。

3该病人进一步评估的要点有哪些? 1、该病人进一步评估的要点包括:

1)尿失禁对病人的影响因为病人腹压增高后出现滴尿15年,加重5年,应评估病人有无因尿失禁减少液体摄人,有无因尿失禁而影响情绪,有无因尿失禁而影响情绪，有无因尿失禁影响正常的社会交往,有无皮疹等。

2)因为病人病史较长、应详细评估诊断、治疗与护理经过,重点是已接受过什么诊断性检查及其结果怎样;目前每日液体的摄人情况;是否规定了饮水时间、饮水量和排尿的时间;是否采取了相关的治疗措施,效果如何。

4就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。 护理诊断假设及其相关因素如下:

1)压力性尿失禁 与骨盆底部肌肉和韧带松弛有关。

2)有情境性自尊低下的危险 与不能自主控制尿液排出有关。 3)有皮肤完整性受损的危险 与尿液浸湿并刺激皮肤有关。

十八、抽搐与惊厥 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.抽搐 A.持续性的强直性抽搐,伴肌肉剧烈疼痛

2.惊厥 B.全身或局部骨骼肌不自主的抽动或强烈收缩 3.低钙血症抽搐 C.肌肉收缩表现为强直性和阵挛性

4.破伤风 D.肌肉收缩表现为“助产士手`“芭蕾舞足” (二)填空题

1．全身抽搐以____为主要表现。 2.局限性抽搐以____为主要表现。

3.病人健康的不稳定性及照顾情景的不可预测性可导致病人亲属____。

4.与惊厥发作所致的不受控制的强直性肌肉收缩和意识丧失有关的危险性护理诊断是____。 5.与短期内惊厥频繁发作有关的合作性问题是_ _。 (三)单项选择题

1.导致小儿高热惊厥最常见的病因是( ) A 急性感染 B.低钙血症 C 癔症大发作，，D 癫痫大发作

2.惊厥发作伴意识障碍者,可因呼吸道分泌物、呕吐物吸人或舌后坠堵塞呼吸道引起( ) A 窒息B 脱水

C 心悸D 血压降低

3.短期内惊厥频繁发作可致( )

A 血糖降低 B 血压降低 C 高热 D 低钙

4.惊厥伴下列何项症状时提示为危重急症( )

A 血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛 B.高热 C 排便、排尿失禁 D 发绀 5.严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩,机体氧耗量显著增加,加之惊厥所致呼吸改变, A高热 B血压下降 C窒息 D缺氧 (四)多项选择题

L、局限性抽搐以身体某一局部肌肉收缩为主要表现,常见的部位是( ) A.手 B・足 C・口角 D 眼睑 E 小腿腓肠肌 2、癫痫大发作时可出现的临床表现有( )

A.意识丧失 B 全身肌肉强直性收缩 C 四肢阵挛性抽搐 D 排尿排便失禁 E.瞳孔散大、对光反射迟钝或消失 {五)思考题

1 .列举低钙抽搐的临床表现特点。

2 病儿,6个月,持续高热,护士在对其进行评估时应特别注意什么问题? (六)案例分析题

病例简介 男性,30岁,颅脑外伤2天,今日晨起病人突然大叫,四肢仲直,随后出现肢体的节律性抽动。发作时意识丧失,对外界无反应,面部青紫,舌咬伤及尿失禁。发作后病人意识逐渐恢复,抱怨肌肉酸痛。妻子目睹整个发作过程,不知如何是好,赶忙同病人赶往医院。体格检查:体温36．5℃,脉搏95次/分,呼吸20次/分,心肺腹 查体未见异常体征,无神经系统阳性体征。 1,该病人最可能发生的是什么情况?依据是什么? 2.需要进一步评估的要点有哪些?

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

参

一、配对题

1 B 2 C 3 D 4 A 二、填空题

1.全身性骨骼肌痉挛

2、身体某一局部肌肉收缩 3.应对能力失调 4.有受伤的危险 5.潜在并发症 高热 (三)单项选择题

1.A 2.A 3C 4A 5D (四)多项选择题

1. ABCD 2 ABCDE (五)思考题

1.列举低钙抽搐的临床表现特点。

低钙血症所致抽搐为局限性抽搐,其临床表现特点为发作时腕及手掌指关节屈曲,指间关节伸直,拇指内收,呈“助产士手”;踝关节伸直,足趾跖屈,足呈弓状,似“芭蕾舞足”。 2.病儿,6个月,持续高热,护士在对其进行评估时应特别注意什么问题? 病儿6个月,持续高热,因小儿高热易发生惊厥,特别是持续高热者。因此,护士在评估持续高热的病儿时,应注意其有无惊厥发作,一旦发生,及时与医生联系,以期及早得到处理。 (六)案例分析题

1.该病人最可能发生的是什么情况?依据是什么?

该病人最可能发生的是外伤后的惊厥,依据有:病人有外伤史,发作时,出现意识丧失,四肢先强直后阵挛,符合惊厥的临床表现。 2.需要进一步评估的要点有哪些?

需要进一步评估的要点包括:①病人惊厥抽搐发作时间持续地长短对病人的预后有重要影响,因此应询问发作持续的大概时间;②虽然此次发作病人有明确的外伤史,仍需排除有其他病因引起的惊厥与抽搐;③惊厥对病人的影响,因病人发作时意识丧失,面部青紫,舌咬伤及尿失禁,所以护士评估时应注意有无呼吸道窒息、缺氧,惊厥发作后有无困窘等心理反应。此外,妻子在整个发作过程中不知如何是好,应详细评估病人亲属的应对能力等;④应详细询问病人已接受过什么诊断性检查及其结果,是否采取治 疗及其效果。

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。 护理诊断假设及其相关因素如下:

(1)有受伤的危险 与惊厥发作所致的不受控制的强直性肌肉收缩和意识丧失有关。 (2)有窒息的危险 与抽搐和惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有关;与抽搐 和惊厥发作所致舌后坠堵塞呼吸道有关。

(3)排便障碍 与抽搐和惊厥发作所致短暂意识丧失及高级神经系统损伤有关。 (4)恐惧 与不可预知的惊厥发作及发作后困窘有关。

(5)照顾者角色紧张 与病人的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性等有关。

十九意识障碍 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

l.嗜睡 A轻刺激即可唤醒

2.昏睡 B任何刺激均不能唤醒

3.昏迷 C较强的刺激可唤醒 (二)填空题

l.程度最轻的意识障碍是____。 2.程度最重的意识障碍是___。

3.以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态,称为____。

4.分测GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个项目并予以计分,再将各项日 分值相加求其总分,即可得到____的客观评分。

5.GCS测评中那些对语言指令没有反应或不能睁眼,并且总分为8分或更低的情况 被定义为____。

6.GCS测评中应注意运动反应的刺激部位应以____为主,以____记分。 (三)单项选择题

l,一位60岁女性脑梗死病人,神经系统检查结果为:压眶后出现痛苦表情,但无言 语应答,・不能执行简单的命令,角膜反射存在。该病人意识障碍的程度为( ) A。嗜睡 B。昏睡 C.浅昏迷 D.中昏迷

2.一位10岁男性病儿,溺水后处于持续睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题 和做出各种反应,当刺激停止后很快又人睡。该病儿意识障碍的程度为( ) A.嗜睡 B。昏睡 C.浅昏迷 D。中昏迷

3.一位30岁男性,饮酒后定向力丧失,出现幻觉、错觉、躁动不安和语言杂乱,其 意识障碍的程度为( )

A。意识模糊 B.嗜睡 C.昏睡 D.谵妄

4.鉴别浅昏迷与昏睡最有价值的项目是( )

A。瞳孔对光反射是否存在 B.对疼痛等刺激是否有反应 C。生命体征是否紊乱 D.病人是否能够被唤醒 5.鉴别浅昏迷与深昏迷最有价值的项目是( )

A.能否被唤醒 B.深浅反射是否全部消失 C。有否排便、排尿失禁 D.肌肉松弛与否 (四)多项选择题

l。以觉醒状态改变为主的意识障碍有( ) A。嗜睡

B。意识模糊 C.昏睡 D。昏迷 E.谵妄 2.以意识内容改变为主的意识障碍有( )

A.嗜睡B.意识模糊 C.昏睡D。昏迷E.谵妄 (五)思考题

1.比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。 2.比较不同程度昏迷临床表现的异同。 (六)案例分析题

病例简介 男性,68岁,有高血压病史20余年,病人4小时前在晨练时突然感到右侧肢体无力，继之出现意识不清,呼之不应,急送医院急诊科。查体:体温36.5C,脉搏85次/分,呼吸20次/分,血压145/95mmHg。意识不清,呼之不应。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。痛刺激左侧肢体有逃避反应,右侧肢体无反应。右下肢Babinski征阳性,左侧未引出。急诊头颅CT显示左侧基底节区高密度影。

1.请判断该病人意识障碍的程度并阐明判断依据: 2.该病人进一步评估的要点有哪些?

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

参

(-)配对题

⒈A 2C ⒊B (二)填空题 l.嗜睡 2.昏迷 3.谵妄

4.意识障碍程度 5.昏迷

6.上肢 最佳反应 (三)单项选择题

1.C 2。A 3。D 4。D 5。B (四)多项选择题 l。ACD 2。BE (五)思考题

1.比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。

嗜睡与昏睡均为病理性睡眠状态,病人处于持续睡眠状态,在一定刺激下可以唤醒，但当刺激停止后很快又入睡。两者不同点主要是唤醒所需要的刺激强度以及醒后反应。嗜睡可被唤醒,醒后能正确回答问题和作出各种反应。昏睡一般的外界刺激能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时间的意识清醒,觉醒后可简短回答提问,常答非所问。 2,比较不同程度昏迷临床表现的异同。

昏迷按程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。三者的共同之处是任何感觉刺激均不:唤醒。不同之处在于浅昏迷疼痛刺激时有逃避动作和痛苦表情,瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射等基本保留,生命体征平稳。中昏迷对外界刺激一般无反应,强烈疼痛刺激时可见防御反射活动,角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动,可有生命体征轻度异常以及不同程度排便排尿功能障碍。深昏迷对任何刺激均无反应,深、浅反射均消失,生命体征明显异常,排便排尿失禁或出现去脑强直。 (六)案例分析题

1.请判断该病人意识障碍的程度并阐明判断依据。

该病人的意识障碍应为浅昏迷,依据包括:病人呼之不应,生命体征平稳,瞳孔对 光反射灵敏,痛刺激有逃避反应。 2.该病人进一步评估的要点有哪些?

该病人进一步评估的要点包括:①意识障碍对病人的影响,因病人处于昏迷状态,

意识不清,应注意评估病人是否跌倒受伤。昏迷病人照顾负担较重,且需要照顾的技巧, 应评估照料者有无应对无效。如果病人持续处于昏迷状态,则应注意评估病人有无口腔 炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮;有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形;有无排 便、排尿失禁;有无肺部感染、尿路感染。②病人高血压病史余年,昏迷4小时,应 评估已接受过哪些诊断性检查及其结果,是否采取治疗及其效果。

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。 护理诊断假设及其相关因素如下:

(1)急性意识障碍 与脑出血有关。

(2)有外伤的危险 与意识障碍所致意外伤害有关。

(3)营养失调:低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关。 (4)有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主运动消失有关。 (5)有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 (6)照顾者角色紧张 与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。