第三、二类医疗技术 临床应用审定申请表
申请单位：
执业许可证号码：
所 在 地： 市 申请技术名称：
申请日期： 年 月 日
（公章）
广东省卫生和计划生育委员会 制
一、医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 ，未评□ 联系人 住院人次 (人次/年) 年 年 联系电话 年 年 年 住院手术人次 年 (人次/年) 门急诊人次 (人次/年) 年 年 年 年 年 年 年 年 年 二、第三方医疗机构评审结论（评审结论书需另附） □通过A □通过B □通过C 三、开展申请技术所在专科情况 科室名称 床位 张 □有 □无 诊疗科目登记情况（诊疗科目核定表需另附） 四、开展此项技术与功能任务相适应的说明（可另附页）
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